老年人胆囊结石与急性结石性胆囊炎临床诊疗研究进展

老年人胆囊结石与急性结石性胆囊炎临床诊疗研究进展

概括

胆囊结石和急性结石性胆囊炎是常见的外科疾病。我国已进入老龄化社会。老年患者是胆囊结石和急性结石性胆囊炎的高发人群。他们的手术诊疗策略需要个体化制定，并根据患者的病情和所在医疗机构的医疗水平综合选择合理的诊疗方法。对于身体状况良好、能耐受手术者，建议以手术治疗为主。以腹腔镜胆囊切除术为主的微创手术是首选。对于病情复杂或患者全身情况不适合腹腔镜手术的病例，开腹手术更为合适，并可与其他微创治疗措施相结合。对于不能耐受手术治疗的患者，可选择穿刺、内镜、介入等方法，结合药物进行保守治疗，争取手术治疗的机会或改善预后。本文搜集国内外最新研究文献，对老年人胆道的生理和衰老特征，以及胆囊结石和急性结石性胆囊炎的诊治方面的最新研究进展进行综述和总结。希望本文能为此类疾病的临床诊治提供参考，并为今后的研究提供思路和展望。

随着社会的发展，我国人民的平均寿命已延长至近80岁（平均预期寿命77.93岁）。 2020年第七次人口普查显示，我国60岁及以上人口达到26402万人，占总人口的18.7%[1]。在老年人群中，胆结石病的总体患病率为14%～23%，90岁以上人群可接近80%[2]，其中以胆结石最为常见[3]。老年人疾病发病率高，身体储备能力减弱，免疫功能下降，身体各器官发生退行性改变，多种疾病并存，尤其是70岁以后。因此，老年胆囊结石患者并发症较多，病情更严重，死亡率更高，医疗消耗更高。随着老年人年龄增长，胆囊功能障碍和胆囊结石发病率增加，更容易被感染、梗阻，更容易发生恶变。因此，胆囊结石和急性结石性胆囊炎（Acute，ACC）治疗的标准化和个体化具有重要意义。日益突出。

胆囊结石是胆道系统的常见疾病。流行病学统计发现，胆结石的患病率随着年龄的增长而增加。老年患者往往器官老化，功能受损。胆囊结石的形成受多种因素影响老年人胆囊结石与急性结石性胆囊炎临床诊疗研究进展，如全身衰老、各种疾病损伤、禁食、胆汁淤积、药物作用等，老年人患病风险增加。 ACC 发作的风险也会随着年龄的增长而增加。老年患者具有合并疾病多、全身状况差、麻醉耐受力低、对疾病应激反应不敏感等特点。当发生胆道梗阻、胆道感染时，患者病情发展迅速，预后差，死亡率高。需要仔细制定诊断和治疗策略，特别是病情评估和手术方案的选择[4]。笔者受到近期国内外一些胆道外科疾病临床研究文献的启发。现综述老年患者胆囊结石和ACC的研究进展，希望为老年患者此类疾病的手术诊治提供参考，并为今后的研究提供指导。提出思考和展望。

1老年人胆道系统的特点

高龄被认为是胆囊结石形成的独立危险因素。预期寿命的延长将改变患者的人口特征，导致更多人高龄，从而增加胆结石的风险[5]。近年来，大多数关于衰老的研究都习惯将45岁至60岁定义为中年人； 60岁至75岁为青年和老年人。当这些人没有伴随疾病和慢性病史时，临床治疗策略与中年人不同。不太老； 75岁以上的人通常被称为真正的老年人[6]。笔者团队和国外一些学者的研究指出，对于胆石症患者来说，胆囊癌的手术时间、住院时间、开腹手术率、急诊手术、术后并发症、术后病理结果以及术后有显着差异。 -医院死亡、术后胆管结石和总医疗费用。年龄>70岁的患者是临床关注的真正焦点[7]。

1.1 老年人胆道系统老化与结石形成

过去，学术界认为中年人更容易患胆囊结石，但这一观念现在正受到挑战。越来越多的研究发现，胆结石的发病率随着年龄的增长而增加，尤其是女性。可能的原因是身体衰老及相关疾病导致胆囊结石损伤不断积累。笔者检索了首都医科大学宣武医院体检中心2012年至2021年的体检数据。共有101,364人。男女比例约为1：1.05，胆囊结石检出率为5.02%。筛查以10岁为基础进行。 60～69岁胆囊结石检出率为11.66%，70～79岁胆囊结石检出率为17.08%，80岁以上胆囊结石检出率高达23.15%。研究发现，胆囊结石的检出率随着年龄的增长而增加。随着年龄的增长，检出率逐渐升高。

胆道形态、功能和代谢能力的老化可能是导致这一现象的重要因素：（1）胆道形态的老化。随着身体衰老和结缔组织含量增加，胆管随着年龄的增长而扩张。有研究指出，老年人正常胆管的上限应为8.5 mm[7]。同时，胆汁盐的致癌特性随着年龄的增长而增加，使老年人更容易患胆囊结石。在胆囊功能方面，有研究报道，衰老会损害胆囊功能，导致老年人胆囊胆固醇结石的发病率增加[8]。

(2)胆囊收缩功能老化。胆囊肌的主要收缩信号是乙酰胆碱和胆囊收缩素[9]。国外一项动物实验指出，老年豚鼠体内对胆碱和缩胆囊素反应的三种调节蛋白的磷酸化水平降低。研究发现，衰老导致磷酸化水平和蛋白质表达下降，从而可能导致收缩抑制作用下降。减少，并表明衰老与钙敏感性部分丧失有关，从而损害胆囊收缩反应[10]。

(3)胆固醇代谢。随着年龄的增长，机体逐渐衰老，肝脏也发生衰老，表现为肝脏体积缩小、假性毛细血管化、肝血流量减少、胆固醇代谢下降、解毒能力下降、肝脏再生减慢、药物清除率下降。较少见的是，这些衰老变化在正常范围内并不直接构成胆道疾病的原因，但它们确实可以加速胆道疾病的发生[11]。肝脏代谢低密度脂蛋白的能力随着年龄的增长而降低，进一步加剧血清胆固醇水平的升高[12]。此外，肝脏衰老引起的胰岛素抵抗也可能是促进非肥胖和非糖尿病男性胆结石形成的独立因素[13]。

(4)胆汁酸代谢。有研究发现，老年大鼠的牛磺胆酸和总胆汁酸的分泌能力较年轻大鼠有所降低[14]。随着年龄的增长，肝脏胆固醇分泌增加，但胆汁酸合成能力呈下降趋势。胆固醇7a-羟化酶反应速率的显着降低可能导致老年人胆汁酸合成减少。这些因素可能导致胆汁胆固醇饱和。程度增加，导致老年人胆结石发病率增加。

1.2 其他年龄相关因素和结石形成

年龄、女性、体重指数、非高密度脂蛋白胆固醇和胆囊息肉是胆结石疾病发展的独立决定因素。这些重要的决定因素已在之前的荟萃分析中得到证实[15]。老年人患胆囊结石的风险增加，70岁以上患病率可达50%以上[16]。衰老可能从以下不同方面影响结石的形成： (1)年龄和生活方式。一项研究指出，饮酒、吸烟、血压、高密度脂蛋白胆固醇或甘油三酯之间没有发现显着相关性[15]。然而，随着女性年龄的增长，饮酒、停止激素替代治疗以及男性激素的增加可能是胆结石疾病发生的保护因素。尽管如此，由于长期饮酒可能带来高血压、肝损伤等其他风险[17]，因此不建议使用酒精来预防胆囊结石。

(2)年龄和激素水平。在男性患者中，性激素结合球蛋白水平升高与胆结石疾病的发病率呈负相关。随着年龄的增长，游离睾酮从较高的基线逐渐下降，其基线水平决定了男性胆结石的发病率。其他与年龄相关的生理、生活方式或生殖激素变化与胆结石疾病的发展无关[18]。老年男性随年龄增长或由于去势治疗导致雄激素水平下降，可能与胆囊结石发病率增加有关。

2、老年人胆囊结石、急性结石性胆囊炎的诊断

老年人胆道疾病的早期临床表现往往不典型。一旦感染，病情往往进展迅速，容易导致胆囊坏疽、穿孔、中毒性休克等严重并发症，甚至可能危及生命。因此，老年人对胆道疾病的诊断应提高警惕。静止期胆石症和无症状胆囊结石患者应定期复查，防止恶变而延误治疗。然而，诊断方法与一般人群没有显着差异[11]。对于ACC的发病应全面完成全身和局部评估，综合考虑后制定诊断和治疗策略。

2.1 胆囊结石的诊断

目前诊断胆囊结石的主要方法是影像学检查，其中腹部彩超是首选，其特点是价格低廉、无创、重复性高。缺点是准确率较低，且成像质量易受肠气、腹部疤痕、肥胖等因素影响，容易漏诊[19]。胆囊癌在老年人中非常常见。对于息肉、胆囊壁厚度大于0.3厘米、胆囊萎缩、胆囊结石充盈者，建议行增强CT，明确形态结构和局部血供，同时区分病程和变异。胆囊管和胆囊动脉。清晰显示，有助于术前了解局部解剖关系，帮助外科医生做好手术准备[20]。

磁共振胰胆管造影（aphy，MRCP）近年来广泛应用于肝胆疾病的诊断和鉴别诊断。无并发症风险，重复性高，患者易于接受。 MRCP可以清晰显示胆管狭窄的部位、程度以及胆管梗阻的形态，并且可以从不同方向和角度观察，避免胆管周围结构重叠[21]。对于充盈性胆囊结石、淤泥状胆囊结石等非典型结石，腹部彩色超声联合MRCP检查可提高疑似胆囊结石的诊断价值[22]。

2.2 急性结石性胆囊炎的诊断

随着老年人年龄的增长，身体机能逐渐衰退，如腹肌萎缩、腹壁无力、皮下脂肪增厚、重要器官功能及其代偿能力下降等。当发生胆道疾病时，由于神经反应缓慢，痛阈高，敏感性低，有时腹部会发生严重感染，但体温升高并不明显，甚至实验室检查中的白细胞计数显示在正常范围。病情往往较严重，反应不明显，临床症状、体征常与病理生理变化不一致，易造成不及时诊断或延误治疗[23]。

国际权威组织对ACC的诊断标准态度不一。欧洲《2017年老年人急性结石性胆囊炎WSES和SICG指南》[24]认为ACC的诊断尚无有效标准，只能根据病史、临床表现和实验室检测。检查及影像学检查；以及《东京国际急性胆囊炎指南（TG 18）》提出的ACC诊断标准[25]，具有一定的实用性和可操作性。尽管有研究指出其准确性差异较大，但考虑到对其诊断率的研究有限且尚无其他符合ACC的诊断标准，因此，在面临诊断困难时，TG18的诊断标准仍然是一个不错的选择[26]。

3 胆囊结石及急性结石性胆囊炎的治疗

3.1 无症状胆囊结石的治疗

胆囊结石是一种良性疾病，目前尚无有效的治疗方法。如果不进行手术治疗且患者年龄增长，可能会导致继发感染、梗阻，甚至癌症[27]。约三分之二的老年胆囊结石患者没有临床症状，这可能与老年人下半身反应能力较差或胆结石症状被其他疾病掩盖有关[28]。此外，全身麻醉手术的风险随着年龄的增长而增加，胆囊结石合并胆管结石的风险也增加[29]。对于60岁以上胆囊结石患者，无明显手术禁忌症或当地医疗水平有限，建议预防性胆囊切除术。对于胆囊结石合并胆总管结石、糖尿病、高血压等合并症的患者，在积极控制原发病的基础上，建议预防性胆囊切除术[30]。同时，由于老年人肿瘤发病率较高，胆结石携带者患胆囊癌的风险也随着年龄的增长而增加。胆囊切除术还可以预防胆囊癌的发生。老年患者应选择更为积极的手术治疗策略。 。

胆囊切除术是目前胆囊结石唯一的治疗方法，对于有手术指征的胆囊结石推荐行胆囊切除术[31]。胆囊结石患者的年龄并不影响腹腔镜手术的选择。腹腔镜手术损伤较小，恢复较快。与剖腹手术相比，老年患者受益更多，并发症发生率更低。老年人与年轻人的住院时间和并发症有所增加，但手术效果、手术时间、中转率和手术满意度无差异，且无严重并发症[32]。对于无明确手术禁忌症且能耐受全身麻醉下腹腔镜手术的老年非急性胆囊结石患者，腹腔镜胆囊切除术（LC）是症状性胆囊结石的首选治疗方案。

随着加速康复外科理念的兴起和推广，日间腹腔镜胆囊切除术（LC/DS）近年来得到广泛开展，针对各年龄段患者的研究均取得了满意的治疗效果。然而，目前大多数研究的纳入标准均小于75岁，这证明部分老年患者接受LC/DS是安全的[33]。有学者报道LC/DS在老年胆道疾病治疗中安全，可推广[34]，但仍缺乏多中心研究支持。针对老年患者的LC/DS研究正在逐步开展。现阶段，老年患者仍应谨慎选择LC/DS。 DS

3.2 急性结石性胆囊炎的治疗

老年患者ACC的发病率高达8%～11%[3]。由于老年ACC患者机体反应能力差，器官功能储备减少，免疫功能降低，且常伴有合并症，因此病情进展快，手术耐受性差，手术风险高，术后并发症多，手术风险大。死亡率高。由于目前针对老年人的 ACC 研究质量较低，术前手术风险评分评估很有价值，但尚未达成普遍共识[24]。笔者认为老年患者应在标准化治疗原则的基础上选择个体化治疗方案。

3.2.1 一期手术

世界急诊外科学会和意大利老年外科学会发布的《急性结石性胆囊炎共识（2020）》强烈推荐LC作为ACC患者的一线治疗选择[35]，并指出其并发症低率和缩短住院时间是其主要优点，当存在感染性休克或绝对麻醉禁忌症时，建议避免LC。我们还指出，年龄的真正临床相关性很难评估，并且年龄对腹部外科病例临床结果的影响很大程度上未知。考虑到潜在的手术风险、保守治疗的预期寿命和复发率，对于能够耐受急诊全麻手术的老年患者，推荐进行LC；对于严重炎症、胆囊解剖困难以及胆管损伤风险的患者，建议进行LC或腹腔内手术。胆囊次全切除术也是一种有效的选择；当怀疑邻近组织有严重炎症、粘连、胆囊三角区出血或胆管损伤时，可进行剖腹手术。 55 岁以上的年龄仅作为常见风险提及。

在另一份权威指南《东京急性胆囊炎国际指南2018版（TG18）》中，也没有针对年龄进行独立的风险分级。相反，ACC分为轻度、中度和重度[25]。老年人由于脏器功能恶化，身体储备能力显着减弱，免疫功能下降，对疾病进展不敏感，就医时往往症状更为严重。我们可以参考《急性胆道系统感染诊治指南（2021）》，利用年龄调整后的查尔森合并症指数和美国麻醉医师协会评分对老年人进行手术风险评估[36]。

3.2.2 分期手术

D' 等人的一项研究。 [37]表明老年患者（年龄>80岁）接受胆囊切除术的可能性较小。这是因为年龄本身就是胆囊切除术后的负面预测因素。美国外科医生学会国家手术质量改进计划的风险评估模型在评估紧急胆囊切除术方面显示出非常高的区分能力，更重要的是，在80岁及以上患者中使用时显示出良好的校准效果。协助胆囊切除术的临床决策。对于能够耐受的急诊全麻手术，应尽快进行LC治疗。两版不能手术患者替代治疗指南分别从保守观察和胆囊引流方面进行了梳理。对于胆囊引流，《东京急性胆囊炎国际指南（TG18）》和世界急诊外科学会均认为经皮肝穿刺胆囊引流为首选，同时鼻胃管内镜胆囊引流和内镜胆囊支架置入术均可进行由技术成熟且经验丰富的内窥镜医师进行；保守治疗需使用抗生素和充分镇痛，并根据具体情况选择抗生素的使用并根据微生物培养结果进行调整[26]。患者应在引流后接受LC治疗，但对于间隔时间尚无共识或指南建议。这可能是因为接受引流治疗的患者一般情况较差，局部炎症普遍较重，术后过早进行LC手术的风险较高。由于胆囊壁纤维化和疤痕，晚期手术可能会影响术中解剖结构。国外有研究建议穿刺后7～26天进行手术[38]。也有学者认为，应根据患者全身情况进行个性化安排，在充分评估患者耐受全身麻醉的风险后，根据炎症吸收程度和患者医疗水平合理选择手术时机。医疗机构；对于全身麻醉风险高的患者，可以继续观察直至复发性胆囊炎需要手术治疗[39]。

4 总结

我国已进入老龄化社会，老年人由于身体代谢、激素水平、生活习惯的变化，更容易发生胆囊结石。老年人胆囊结石的手术治疗策略需要个体化制定，根据患者病情和医疗机构的医疗水平综合选择合理的治疗方法。对于无症状胆囊结石的老年患者，需要深入检查，确定是否真正无症状，排除神志不清、感觉迟钝以及胆囊形态功能异常，并建议积极的手术治疗策略。临床超声、CT、MRCP等影像学检查有助于胆囊结石的诊断和分期。老年胆囊结石患者一旦出现炎症，往往会出现急诊、重症的情况。合并症很常见，手术风险也很高。手术评估必须更加准确，并选择合适的时机和策略。充分的术前准备非常关键。对于身体状况良好、能耐受手术者，建议以规范手术治疗为主，可选择以腹腔镜为主的微创手术；对于手术复杂或患者全身状况较差等情况，应注重个体化治疗，以剖腹探查较为合适。不能耐受手术治疗的患者可选择内镜、引流、介入治疗等药物保守治疗，控制损伤、减轻疼痛、加快康复，争取获得二期手术治疗的机会或改善预后。二期手术的最佳时机仍需未来多中心随机对照研究。未来，我们希望对胆囊结石的形成机制、急性炎症感染的演变过程以及继发病变等方面进行深入研究。根据胆囊结石的病理生理分期，我们将在规范诊疗的基础上，进一步加强个体化治疗，使患者获得最好的治疗效果。收入。

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