以胸腔积液为主要临床表现的肺吸虫病一例

以胸腔积液为主要临床表现的肺吸虫病一例

讨论

并殖吸虫病又称并殖吸虫病，是由并殖吸虫感染引起的人畜共患食源性寄生虫病。世界各地均有报道，在亚洲、非洲和美洲很常见[,]。主要分布于我国西南地区，如四川省、重庆市、云南省等，发病率为1.7%～2.8%[，]。并殖吸虫属于扁形动物门吸虫纲，有很多种类。世界上已知并殖吸虫有50余种，我国已报道28种。其中斯氏并殖吸虫（又名四川并殖吸虫）和韦氏并殖吸虫是我国最常见的种类。最重要的昆虫种类[]。

肺吸虫病的常见感染源是河蟹和蟋蟀。近年来，也有因食用野猪肉、鹿肉等而感染肺吸虫病的病例报道[，]。该病例患者平时喜欢吃生蛇胆、小龙虾、螃蟹等水产品。 2019年11月患者首次入院时，临床医生没有详细询问其饮食习惯，且自1949年以来宿迁地区就没有肺吸虫感染的报道，使得肺吸虫病的诊断难度极大。因此，临床医生应仔细、全面询问相关病史，特别是饮食习惯，避免因遗漏重要流行病学史而误诊、漏诊。另外，由于同一家庭的食物来源相同，可能导致多个家庭成员患病。因此，当家庭成员患病时，其他亲属也应警惕肺吸虫感染的可能。

肺吸虫病主要是由于成虫的沉降、幼虫和卵的迁徙造成的机械性损伤以及寄生虫的代谢产物引起的机体免疫反应而引起的。它可以影响肝脏、肺、胸部、眼睛、大脑、皮下组织等组织和器官。由卫氏并殖吸虫引起的肺吸虫病可引起全身症状，主要是肺部病变。主要临床表现为咳出铁锈色或烂桃样血痰、咯血。史氏并殖吸虫引起的肺吸虫病主要表现为移行性皮下肿块和渗出性胸膜炎。根据疾病的进展，肺吸虫病可分为急性期和慢性期。急性期是从囊蚴摄入到幼虫移行阶段，可出现发热、腹痛、腹泻等。慢性期是肺吸虫病侵入肺部，形成包囊、疤痕、产卵的阶段。此阶段的主要症状是咳嗽、咯血[]。根据受累部位不同，肺吸虫病可分为胸肺型、腹型、脑脊型、皮肤型和混合型等。感染寄生虫的数量越多，发生肺外感染的可能性就越大[,]。该患者主要表现为咳嗽、咳痰、胸闷。 CT检查显示胸腔积液以胸腔积液为主要临床表现的肺吸虫病一例，肺部有条索状高密度影。同时右胸壁扪及2个皮下结节，诊断为胸肺型与皮肤混合感染。

绝大多数肺吸虫病患者可出现白细胞计数和嗜酸性粒细胞计数增加。白细胞计数可高达56.6×109/L，嗜酸性粒细胞比例和计数可分别高达0.72和37.356×109/L[]。该患者的嗜酸性粒细胞计数和比率在两次入院时均显着升高。嗜酸性粒细胞计数及比例增高也可见于过敏性疾病、血液系统疾病及其他寄生虫感染，应结合流行病学史及其他检查指标综合考虑，以免误诊。驱虫治疗后嗜酸性粒细胞计数及比例可恢复正常，可作为诊断依据和疗效评价的简单指标。肺吸虫病患者出现浆膜腔积液时，体液检查可见嗜酸性粒细胞、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶、IL-5等升高，血糖降低。当存在上述情况时，根据流行病学史应考虑肺吸虫病[，]。肺内影像学表现分为三个阶段：组织破坏阶段、组织反应阶段和纤维疤痕阶段。由于蠕虫不断迁徙，上述三个阶段的表现往往同时存在。其中“隧道征”更具特异性，对肺吸虫病的CT诊断具有较高的提示意义。免疫学检查和活检对于肺吸虫病的诊断具有重要意义。抗原和抗体检测阳性率均较高，后者血清抗体检测阳性率高于前者，可作为肺吸虫病的诊断依据。在活检中找到蠕虫或虫卵是诊断肺吸虫病的金标准。当病理检查出现嗜酸性粒细胞浸润和嗜酸性肉芽肿时，可考虑肺吸虫感染。肺吸虫幼虫在组织中的移行可引起组织损伤，活检可见隧道状结构，进一步支持肺吸虫病的诊断。

治疗肺吸虫病常用的药物有吡喹酮和三氯苯达唑[]。在药物治疗的基础上，部分患者需要补充手术治疗。手术治疗主要是引流积液、清除肿块、清理间隙。将引流液或切除组织送病理检查，可辅助诊断和鉴别诊断。驱虫治疗3个疗程后，患者血常规检查显示嗜酸性粒细胞计数基本恢复正常，进一步支持肺吸虫病的诊断。

该患者首次住院期间被误诊的主要原因：①由于结核性胸膜炎和肺吸虫病的症状和实验室检查往往相似，结核病发病率较高，且该地区属非肺吸虫病高发区，自1949年以来，该地区未报告肺吸虫病感染病例。患者为年轻男性，正是结核性胸膜炎易发年龄 发生。积液的特征也符合结核性胸膜炎的诊断标准，并且在实验性抗结核治疗期间患者病情曾一度好转； ②首次住院期间忽视嗜酸性粒细胞增多的病因分析； ③医院未进行肺吸虫病血清学检测常规检查项目中，只有15%～40%的患者粪便检查可发现并殖吸虫卵，增加了该病的诊断难度。

因此，非肺吸虫病高发地区的临床医生，当患者出现浆膜积液、皮下肿块等临床表现，并伴有外周血嗜酸性粒细胞增多时，应考虑肺吸虫病感染的可能。通过详细询问患者病史，结合肺吸虫病病原学检查或免疫学检查，可减少误诊，做到早诊早治。同时，开展健康教育，加强宣传教育工作，改变不良饮食习惯，是预防肺吸虫病的重要措施。