慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）

慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）

慢性阻塞性肺疾病患者

非肺外科手术麻醉及围术期管理专家共识

(2017)

王东新（撰稿人） 王天龙（负责人）

欧阳文彦敏美伟李敏晓伟穆栋梁何淑婷梁新泉

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的呼吸系统疾病，严重危害患者的身心健康。

患有COPD的手术患者会增加术后肺部并发症以及心脏、肾脏等肺外器官并发症的风险，从而导致住院时间延长、医疗费用增加、围手术期死亡率增加。为提高COPD患者围术期管理质量，制定COPD患者非肺手术麻醉及围手术期管理专家共识。

一、COPD的定义、病理生理特点及诊断标准

(一)慢性阻塞性肺病的定义

慢性阻塞性肺病（COPD）是一种以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可预防和可治疗的常见疾病，是由于吸入有毒气体或颗粒物引起的气道和/或肺泡异常引起的。

慢性气流受限是慢性阻塞性肺病的特征之一，是由小气道疾病（如阻塞性细支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同引起的。两者的相对作用因人而异。

（二）COPD的病理生理特点

COPD的病理生理变化包括气道和肺实质慢性炎症引起的粘液分泌增多、气流受限和过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身不良反应。粘液分泌增加和纤毛功能障碍导致慢性咳嗽和痰多。

小气道炎症、纤维化和管腔分泌物增加导致一秒用力呼气量 (FEV1) 和 FEV1 占据肺活量 (vital, FVC) 比值 (FEV1/FVC) 下降。

小气道阻塞后会发生气体滞留，可导致肺泡过度充气；过度充气会增加功能残气量并减少吸气量，导致呼吸困难和运动能力受限。过度充气可能出现在疾病早期，是活动后呼吸短促的主要原因。

随着病情进展，气道阻塞、肺实质和肺血管床损伤加重，进一步降低肺通气和换气能力，导致低氧血症和高碳酸血症。

长期慢性缺氧可引起广泛的肺血管收缩和肺动脉高压，肺血管内膜增生、纤维化、闭塞可引起肺循环重塑。肺动脉高压发生在COPD的后期，导致慢性肺心病和右心室功能障碍。

慢性炎症反应的影响不仅限于肺部，还会产生全身不良影响。慢性阻塞性肺病患者患骨质疏松症、抑郁症、慢性贫血、代谢综合征和心血管疾病的风险增加。这些合并症可影响COPD患者的围手术期和预后，应进行适当的评估和治疗。

(3) COPD的诊断标准及分级

1.诊断标准

任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰和/或有慢性阻塞性肺病危险因素暴露史的患者都应考虑诊断慢性阻塞性肺病。对于确诊或疑似慢性阻塞性肺病的新患者，必须记录详细的病史。

COPD 的诊断需要肺功能测试和支气管扩张剂后 FEV1/FVC

2. 气流受限严重程度分类

在给予至少一剂足够剂量的短效吸入支气管扩张剂后，应进行肺功能测试，以评估气流受限的严重程度，以尽量减少变异性（表 1）。

表 1 COPD 气流受限严重程度分类

（基于支气管扩张剂后 FEV1 值）

黄金= 肺

（慢性阻塞性肺疾病全球倡议）

2. COPD患者的术前评估

评估的目的是确定气流受限的严重程度、其对患者健康状况的影响和未来事件的风险，并指导围手术期管理。

评估应包括肺功能异常的存在和严重程度、患者当前症状的性质和程度、病史和未来恶化的风险以及合并症的存在。

(一)影像学检查

胸部 X 线检查对于诊断 COPD 的特异性不高，但在鉴别诊断和确定是否存在其他合并症方面发挥着重要作用，例如呼吸系统合并症（肺纤维化、支气管扩张、胸膜疾病）、肌肉骨骼合并症（脊柱后凸）、心血管疾病围术期应常规检查有无并发症（肺心病）等。

COPD 的典型胸部 X 线改变包括肺过度充气、肺半透明性增加和血管阴影减弱。 CT检查不作为COPD的常规检查，但在需要鉴别诊断疑似病例或诊断其他合并症时具有很高的价值。

此外，CT检查是肺减容术、肺大泡切除术等胸外科手术必要的术前检查。

(2)肺功能检查

肺功能是判断气道阻塞和气流受限程度的主要客观指标。对于明确COPD的诊断和严重程度、了解疾病进展、评估围手术期风险、判断预后和治疗反应具有重要意义。

气道阻塞和气流受限是通过给予支气管扩张剂后 FEV1 占预测值（FEV1% 预测值）和 FEV1/FVC 的减少来确定的。

FEV1/FVC 是 COPD 的敏感指标，可以检测轻度气道受限。 FEV1% 预测是中度至重度气道受限的良好指标。

慢性阻塞性肺病患者很早就会出现气道滞留；随着气道受限的继续发展，恶性通货膨胀就会发生。肺功能检查显示肺总容量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增加，肺活量（VC）下降，残气量/总肺活量比率（RV/TLC） 。 ）上升。

肺实质和肺血管的破坏影响气体交换。当临床症状与气道受限的严重程度不相符时，弥散功能（常用肺一氧化碳弥散能力DLCO）的检测对于评估肺气肿的严重程度有一定价值。

(3)活动耐受测试

客观活动耐量测试可以反映呼吸系统和全身的功能状态，预测对健康状况的损害。其中，6分钟步行试验（6MWT）简单易行，广泛用于中重度心肺疾病患者的功能状态评估、疗效比较和预后预测。

6MWT结果以6分钟步行距离（6-min，6MWD）表示，其正常参考值与年龄、性别、身高、体重有关。报道称，290名健康成年人（117名男性和173名女性，年龄40至80岁）的6MWD中位数为男性576米，女性494米。

对于稳定期的重度COPD患者，6MWD变化超过54米（95% CI 37-71米）具有临床意义。

然而，6MWT 有一定的局限性。大多数患者在试验过程中无法达到最大运动量，也没有测量峰值耗氧量等客观生理指标。它只能反映日常体力活动时的功能代偿水平。

相比之下，心肺运动试验（CET）可以更加客观、全面地评价心肺功能。该测试可以检测摄氧量（VO2）、无氧阈（AT）、代谢当量（MET）等生理指标。

其中，最大运动负荷时达到的MET是评价心肺功能损伤的重要指标。梅特

(4) 风险评估量表

1.症状评估

临床症状的严重程度与COPD急性加重、健康状况恶化显着相关，还可以预测死亡风险。临床实践中最常用的评分量表是改良的英国医学研究委员会（mMRC）量表和慢性阻塞性肺病评估测试（CAT）问卷。

此前，人们认为COPD是一种以呼吸困难为特征的疾病，呼吸困难的程度可以使用mMRC量表简单评分（表2）。

目前认为COPD以多种方式影响患者，包括咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、活动受限、睡眠障碍、自信心下降和精力下降。 CAT问卷评估了上述八个方面的严重程度（图1）。

根据指南建议，CAT评分≥10分可作为决定治疗或判断预后的分界点。如果使用mMRC评分，则mMRC≥2可作为等效分界点。

表2 mMRC呼吸困难评分

mMRC=

图1 CAT评估测试问卷

2、综合评估

(1)ABCD评估工具：

2017年GOLD指南建议使用更新的ABCD评估工具对COPD患者进行综合评估。在此评估方案中，患者应首先进行肺功能检测以确定气流受限的严重程度（肺功能GOLD分类），然后使用mMRC评估呼吸困难或CAT评估症状，并记录患者的急性加重史（包括既往住院史）状态），最终根据图2得到“ABCD”分组。

完整的COPD综合评估应包括两个方面：利用肺功能检查评估气道受限的严重程度，利用ABCD评估工具（图2）评估症状严重程度和恶化风险。

患者严重程度分级可表示为GOLD分级（表1）和“ABCD”分组，如GOLD 4级，D组。FEV1是预测患者预后（如死亡率和住院时间）的重要指标。 ABCD评估工具对于指导治疗有一定的价值。

在某些情况下，ABCD 评估工具可以帮助医生评估无肺功能患者的 COPD 严重程度。

图2 完善的ABCD评估工具

(2)BODE评分系统：

它也是评估COPD患者预后和结果的重要工具。 BODE评分系统基于4个指标：体重指数（B）、气道阻塞程度（O）、功能性呼吸困难（D）以及通过6分钟步行距离评估的活动耐量（E）（表3）。

其综合性强，对死亡率的预测效果高，各项指标易于获取，非常适合临床使用。高 BODE 评分与死亡风险增加相关（BODE 评分每增加 1 分，全因死亡风险为 HR 1.34 [95% CI 1.26~1.42]，呼吸系统原因死亡风险为 HR 1.34 [95% CI 1.26~1.42]） HR 1.62 [95% CI 1.48~1.77]）。

表3 BODE评分系统

3. COPD患者的麻醉准备

(1)非药物治疗

1.戒烟

吸烟是COPD的重要病因之一。此外，吸烟本身与围手术期并发症和死亡率风险增加有关。戒烟给慢性阻塞性肺病患者带来许多好处，包括减轻临床症状、减少炎症反应以及降低心血管合并症的风险。

术前戒烟4周以上可减少术后肺部并发症的发生。戒烟3至4周可减少伤口愈合并发症的发生率。但短期戒烟对术后并发症的影响并不明显。因此，建议吸烟患者在手术前尽早开始戒烟。

2、加强营养支持

COPD患者因呼吸困难而做更多的工作，约1/3的患者存在一定程度的营养不良。这些患者需要加强营养支持，口服营养支持是首选。目标是保持体重指数在20kg/m2~25kg/m2。

加强营养支持可以显着增加COPD患者的体重和肌力，改善其生活质量。对于肌肉能力不足的COPD患者，4个月的营养支持结合康复训练可以显着提高下肢肌力和运动耐量。

3、康复训练

适合中度及以上慢性阻塞性肺病患者，内容包括以下几个方面：①教育患者咳嗽、排痰、缩唇呼吸的正确方法； ②心肺功能训练，包括伸展训练、力量训练和有氧运动等。康复训练应根据个人情况在专业人员指导下分步进行。

即使出现呼吸急促的症状，也应鼓励患者进行康复锻炼。肺康复训练可以减少慢阻肺患者的住院次数。术前心肺功能训练可有效提高COPD患者的活动耐量，降低术后肺部并发症的发生率。

(2)肺部药物治疗及肺功能优化

1.支气管扩张剂

优选吸入疗法。短效制剂适合所有COPD患者，长效制剂适合中度及以上患者。术前支气管扩张剂治疗可以减轻症状并改善肺功能。

但要注意与药物相关的副作用。例如，b2受体激动剂可引起心动过速和血压波​​动；抗胆碱能药物可能会增加谵妄的风险；氨茶碱的治疗窗很窄，用药过量易诱发恶性心律失常、发热、惊厥等。需要定期监测药物浓度。 ;术前继续使用吸入性支气管扩张剂的慢性阻塞性肺病患者，建议维持吸入直至手术当天。

2.祛痰药

慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病患者，只要咳嗽、痰清，伴或不伴痰相关性呼吸困难，均应长期服用祛痰药物；病史显示自幼有咳嗽、咳痰，目前肺部CT显示支气管扩张表现，并伴有COPD肺功能证据，应坚持祛痰治疗；

对于肺功能GOLD 2级或以上且经常咳痰的慢性阻塞性肺病患者，建议长期使用祛痰药。祛痰治疗可以缓解症状，减少COPD急性加重，并部分改善肺功能。术前祛痰治疗结合心肺功能训练可减少术后肺部并发症的发生。

3.糖皮质激素

慢性阻塞性肺病急性加重患者除支气管扩张剂外通常还接受糖皮质激素治疗，这可以减轻气道炎症和应激反应；优选吸入治疗，但也可以全身给药。

术前1周使用布地奈德联合支气管扩张剂可明显改善肺功能、减轻症状，可能有助于降低术后肺部并发症的发生率。长期使用激素治疗需警惕潜在风险，如肺炎、骨折、肥胖、激素耐受等。

4. 氧疗

氧疗是COPD住院患者的基本治疗方法。目的是维持静息时动脉氧分压≥或SpO2>90%，但需警惕高浓度吸氧可能导致二氧化碳潴留的风险。

(3)抗生素

COPD患者出现呼吸困难加重、痰量增多、脓痰增多或同时出现两种症状，则提示急性加重。 COPD的急性加重往往是由细菌或病毒感染引起的，其中一半以上是由细菌感染引起的。

此时，除了一般治疗外，通常还需要抗生素治疗。抗生素的选择应基于当地细菌的耐药性。可初步给予经验性治疗，并培养痰液或其他肺部样本，以确定病原菌的类型和药物敏感性。

给药途径取决于患者的进食能力和抗生素的药代动力学。抗生素治疗的建议持续时间为 5 至 7 天。

4. COPD患者的术中管理

(一)麻醉方法

1.全身麻醉和区域麻醉

对于慢性阻塞性肺病患者来说，全身麻醉会增加术后并发症和死亡的风险；与全身麻醉相比，区域阻滞麻醉可以降低术后并发症的发生率和死亡率。

对其他患者人群的研究也显示了类似的结果，表明区域阻滞麻醉在降低术后肺部并发症发生率和围手术期死亡率方面优于全身麻醉。

因此，对于COPD患者，有条件时应尽可能选择区域阻滞麻醉。由于膈神经阻滞可使肺功能下降50%，因此颈丛神经阻滞和肌间沟臂丛神经阻滞可能会阻滞膈神经，因此COPD患者应慎用或禁忌使用。

2.全身麻醉和硬膜外联合全身麻醉

对于接受胸腹部大手术的COPD患者，硬膜外复合全麻（及术后硬膜外镇痛）麻醉药用量少，拔管时间早，术后镇痛效果好，肺功能恢复快。 。

对其他患者人群的研究也显示了硬膜外联合麻醉（镇痛）的优势，即接受硬膜外联合麻醉（和镇痛）的患者术后肺部并发症发生率和30天死亡率较低。

对于必须采用全身麻醉的慢性阻塞性肺病患者，在情况允许的情况下，建议采用硬膜外联合麻醉。

3、全身麻醉与周围神经阻滞——全身复合麻醉

椎旁阻滞联合全身麻醉可用于腹部手术时的麻醉。腰骶丛或其他周围神经阻滞联合全身麻醉可用于下肢手术的麻醉。周围神经阻滞联合全身麻醉还可以减少麻醉药用量，术后恢复更快，术后镇痛效果更好，这对于COPD患者具有优势。

对于需要全身麻醉但禁忌或不适合椎管内麻醉的患者，建议采用复合周围神经阻滞。

(2)全身麻醉药物的选择

1.吸入麻醉剂

挥发性吸入麻醉药中，异氟醚、七氟醚具有扩张支气管、降低气道阻力的作用；但地氟烷的支气管扩张作用并不明显。近期吸烟或吸入高浓度（1.5 MAC）的患者会增加气道阻力。反抗。慢性阻塞性肺病患者在接受吸入一氧化二氮时可能会出现一氧化二氮排泄延迟的情况。

2. 静脉麻醉药

与异氟醚、七氟醚相比，异丙酚对支气管平滑肌的松弛作用较弱。与异丙酚相比，硫喷妥钠会增加气道敏感性和支气管痉挛的风险。因此，慢性阻塞性肺病患者应避免使用硫喷妥钠。

3.镇静剂

研究报道，COPD患者全身麻醉时使用右美托咪定可提高氧合指数（PaO2/FiO2），减少死腔通气，增加动态肺顺应性。

对于在ICU接受机械通气的COPD患者，丙泊酚镇静有一定的支气管扩张作用。然而，对于非机械通气患者，常用的镇静剂如苯二氮卓类、右美托咪定和异丙酚可能会通过抑制呼吸中枢的通气反应而增加COPD患者的患病风险。

例如，苯二氮卓类药物用于改善慢性阻塞性肺病患者的睡眠时会加剧二氧化碳的积累。 COPD患者麻醉期间应谨慎使用苯二氮卓类药物；全身麻醉苏醒期间应注意药物残留的镇静作用。

4.阿片类药物

对于慢性阻塞性肺病患者，偶然使用阿片类药物可能会显着增加肺炎、肺炎相关死亡和急诊就诊的发生率。这可能与阿片类药物对呼吸中枢的抑制作用有关。建议选择短效阿片类药物并合理控制剂量。

5.肌肉松弛剂

全身麻醉后残留的肌松剂是增加肺部并发症的主要危险因素之一。建议COPD患者使用短效肌松药并积极使用肌松拮抗剂。

顺阿曲库铵因其组胺释放量低、肌松恢复时间稳定、不经肝肾代谢而具有一定的优势。罗库溴铵和阿曲库铵可诱导组胺释放，增加气道高反应性和支气管痉挛的风险，故应谨慎使用。

6. 局部麻醉剂

雾化利多卡因能有效抑制COPD患者的咳嗽症状，且无明显副作用。麻醉诱导前静脉注射小剂量利多卡因可有效抑制气管插管引起的气道反应。

(3)气道管理

与气管插管相比，喉罩对气道的刺激较小。对于无呼吸道疾病的患者，与气管插管相比，喉罩可减少支气管痉挛的发生。但多数COPD患者气道反应性增高，喉部或气管刺激易诱发支气管痉挛。

由于喉罩闭合压力较低，一旦患者出现支气管痉挛，治疗相对被动。因此，气道高反应性COPD患者应谨慎使用喉罩控制气道。

对于必须插管的COPD患者，术前雾化支气管扩张剂和糖皮质激素治疗有助于降低气道反应性。

对于气管插管后出现支气管痉挛的患者，首选支气管扩张剂（B2受体激动剂、抗胆碱药）雾化吸入，也可静脉给予氨茶碱或B2受体激动剂（肾上腺素、异丙肾上腺素）。 ）。

患有严重支气管痉挛的患者只能通过气雾吸入进行有限的给药。肾上腺素（0.1mg，用生理盐水稀释至10ml）可经气管插管滴注，也可静脉注射（1μg～5μg静注，或静滴）。 ;同时静脉注射糖皮质激素（甲泼尼龙1mg/kg或琥珀酸氢化可的松100mg）。吸入挥发性吸入麻醉剂（异氟烷、七氟烷）也可能有助于缓解严重的支气管痉挛。

(4)机械通气参数设置及肺通气保护策略

1. 通气模式

对于慢性阻塞性肺病患者，机械通气期间跨肺压升高，导致返回心脏的血液减少。压力控制通气（PCV）模式可以通过限制气道压力和气体流量来实现较低的气道峰值压力和较好的通气血流比，在COPD患者的机械通气中具有一定的优势。为了防止气压伤，气道压力通常需要限制在以下。

2.潮气量

对于非POCD患者，保护性通气策略建议小潮气量（6ml/kg~8ml/kg）机械通气。 COPD患者的小气道在呼气时过早关闭，导致气体潴留；为了避免肺过度膨胀，需要设置较小的潮气量。

3. 吸气与呼气比

COPD患者气道阻力增加，呼出气流速度降低。可适当延长呼吸时间，例如降低呼吸频率，调整吸气与呼气比例为1:3~1:4，以保证气体充分呼出。

4.呼气末正压

在 COPD 患者中，小气道在呼气时过早关闭，导致空气滞留和内源性呼气末正压 (PEEP)。给予适当的外源性PEEP可以延迟小气道闭合并改善肺动态顺应性。通常设置初始 PEEP。

需要注意的是，应根据呼吸容量环等相关指标选择合适的外源性PEEP。过多的外源性PEEP会加重肺过度扩张，影响血流动力学稳定性和气体交换。

5、通气参数调整

COPD患者在手术前经常患有高碳酸血症。过度通气对COPD患者不利，因为它会导致呼吸性碱中毒，抑制自主呼吸，延长拔管时间。

另一方面，通气环境中低气道压力、低潮气量和长吸气与呼气比可能导致通气不足并加重高碳酸血症。术中机械通气的目标是将动脉二氧化碳分压 (PaCO2) 维持在术前基线水平。

气流严重受限的COPD患者可以耐受允许的高碳酸血症（pH 7.20~7.25）。 COPD患者由于小气道阻塞和吸入氧气浓度过高而更容易发生肺不张。术中机械通气时吸入氧浓度不应超过50%，一般在40%左右，并维持目标动脉血氧分压低于该水平。

对于肺不张患者，肺复张技术可以帮助恢复肺扩张，但需要调整 PEEP 以避免肺塌陷复发。机械通气时，需要根据脉搏血氧饱和度和动脉血气分析结果调整呼吸机参数。

(5)术中肺功能等监测

术中应常规监测脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳。由于COPD患者气道死腔容积增大，气管插管后应进行动脉血气分析，以评估呼气末二氧化碳监测的准确性。

如有可能，应监测呼吸容量循环。目前大多数呼吸参数监测设备可以监测静态或动态呼吸容量环（PV 曲线）。

内源性 PEEP 值可以从静态或动态 PV 曲线获得。测定静态PV曲线一般需要气道封闭法或低流量法，操作复杂，不适合临床工作。

动态PV曲线在临床工作中很容易获得。一般认为动态PV曲线的低拐点+0。 (2 cmH2 O)与静态曲线得到的值接近，可以作为选择外源性PEEP的参考。

术中应根据患者和手术情况监测血流动力学指标和尿量，以指导循环和液体管理。建议监测肌松剂，以指导肌松剂的使用，减少术后肌松剂残留。长期手术者应监测体温，指导体温维持，避免体温过低。

(6)液体管理

COPD 患者围手术期液体治疗管理的目标是避免容量超负荷。容量超负荷会增加围手术期并发症的发生率，而限制性液体治疗则会降低围手术期并发症的发生率。

建议对接受大手术或危重症患者进行目标导向液体治疗，这可以降低接受大非心脏手术的患者围手术期并发症的发生率。 COPD 患者常常因心功能下降而变得复杂。当患者出现心力衰竭症状时，需要立即进行利尿治疗。

(7)恢复期管理

如果全身麻醉下的COPD患者决定在手术室拔管，则在拔管前应避免或尽量减少残留麻醉剂、镇静剂、阿片类药物和肌肉松弛剂的作用。手术期间首选吸入麻醉剂或短效静脉麻醉剂（如异丙酚）。

右美托咪定具有轻度呼吸抑制作用，可安全用于慢性阻塞性肺病患者。但要注意手术完成前0.5～1小时停药，否则深度镇静仍可能抑制患者对缺氧的反应。应谨慎使用苯二氮卓类药物。

短效阿片类药物（如瑞芬太尼）是手术期间的首选。手术完成前应给予充分的镇痛，避免爆发性疼痛引起呼吸和循环系统应激反应。

镇痛首选区域阻滞和局部浸润，其次是非阿片类镇痛药；如果给出了中态和长效阿片类药物，则必须从小剂量中滴定，以避免由于呼吸道抑郁而加重术前的高碳酸盐。血。

在手术过程中，应选择无组胺释放效应的短效肌肉松弛剂，并且应在手术前积极给予拮抗剂药物。

呼出的呼吸二氧化碳波形监测可用于确定是否有呼吸暂停，呼吸道抑郁和过量的二氧化碳保留，这是由于上述药物的残留作用引起的。

拔管之前，需要降低灵感的氧气浓度。目的是将脉搏氧饱和度保持在88％至92％或术前基线水平，以恢复缺氧对自发呼吸的刺激作用。必要时应监测动脉血气分析，以准确评估动脉血氧化状态和PACO2水平。没有麻醉药物的残留作用并且可以在基线或可接受水平上维持血液的患者可以考虑安全拔管。

当患者返回PACU或外科病房时，应仔细移交术中药物和患者反应，并应提醒继任者的预防措施，以避免呼吸抑郁症和加剧二氧化碳积累或由止痛药引起的碳含量抑制作用。 - 浓缩氧。

5。COPD患者的术后管理

（1）术后镇痛

有效的咳嗽和早期动员可以帮助减少COPD患者的术后并发症。为了防止患者害怕由于严重的疼痛而咳嗽或移动，应提供连续和有效的镇痛作用，尤其是在剖腹手术后。常用的镇痛方法包括局部浸润，区域阻滞和静脉镇痛。

1。局部渗透

局部麻醉剂的伤口浸润可以有效缓解伤口疼痛，并且通过伤口导管连续输注局部麻醉药可以延长局部麻醉剂的作用时间。

对于接受四肢手术的患者，局部浸润的镇痛作用等效​​于周围神经阻滞。对于接受上腹部剖腹手术的患者，在术后第一个日，连续伤口浸润的镇痛作用比硬膜外阻滞的镇痛作用要差，但在第二天术后第二天比硬膜外阻滞的镇痛作用要差。 ，镇痛作用等效​​3天；对于接受下腹部手术的患者，连续伤口浸润的镇痛作用等效​​于硬膜外阻滞，但导致尿位率较小。局部渗透易于执行，并且副作用很少，因此它是区域阻滞的有效替代品。

2。区域街区

区域阻止镇痛具有精确的作用，对呼吸功能的影响很小，这是COPD患者术后镇痛的理想选择。

（1）硬膜外块

它是接受胸腔，腹部和下肢手术的患者术后镇痛的金标准。低浓度局部麻醉与阿片类药物结合使用通常用于减少运动阻滞并获得良好的镇痛作用。

对于接受开放手术的患者，硬膜外麻醉可以提供比全身性阿片类药物更好的镇痛，减少术后并发症的发生（心肌梗塞，呼吸衰竭，胃肠道出血）和ICU停留。时间并加快手术后胃肠道功能的恢复。

对于接受COPD进行剖腹手术的患者，硬膜外麻醉可以保持更好的术后肺功能。硬膜外麻醉具有神经损伤和硬膜外血肿的风险，并可以增加尿位率的发生。高硬膜外麻醉可以增加低血压的发生。

（2）副杂志

它通常用于胸腔和乳房手术中的镇痛作用。镇痛作用等效​​于硬膜外阻滞，但尿位率和低血压的发生率低于硬膜外阻滞。与静脉镇痛相比，腹部手术期间还用于镇痛，以改善镇痛和减少阿片类药物的使用。

副骨架的故障率约为2.8％，并发症率约为1.2％。常见的并发症包括意外进入硬膜外空间或蛛网膜下腔空间，导致全部脊柱麻醉，意外进入血管，导致局部麻醉中毒，等等。

（3）周围神经阻滞

它通常用于四肢的术后镇痛作用，当用于下肢的术后镇痛时，可以与静脉镇痛结合。缺点是单个块的动作时间有限，并且连续块会影响术后肢体功能锻炼，这是由于运动神经阻滞而导致的。

腹部横向平面块可用于腹部手术后的术后镇痛作用，镇痛作用等效​​于局部浸润慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017），但持续更长的时间。将局部麻醉与糖皮质激素或右美托咪定的共同给药可能会延长时间阻止时间并延迟辅助镇痛药的需求，但是安全需要进一步评估。

可能会谨慎或禁忌使用颈椎丛块和可能阻塞纤维神经的椎间盘间丛间块。

3。静脉镇痛

它可以用作局部浸润不足或区域性镇痛的患者的辅助措施，也可以用作不适合区域阻止镇痛的患者的主要镇痛度度量。

（1）阿片类药物

对于患有COPD的患者，尤其是老年人或与镇静剂结合时，阿片类药物很容易引起呼吸道抑郁症，因此应将使用阿片类药物的使用最小化。建议结合其他镇痛药和镇痛药。使用阿片类药物时，应分批滴定小剂量。

（2）非甾体类抗炎药

它用于轻度至中度术后疼痛的镇痛，或用作化合物镇痛的成分，以减少阿片类药物的剂量并减少其不良反应。它的镇痛作用具有“封盖”效果，因此不应过量服用。

这种类型的药物可能会影响肾功能并增加心血管事件的风险。禁忌症应注意。静脉注射药物通常不得超过3至5天。非选择性环氧酶抑制剂抑制了前列腺素的合成，这会影响血小板功能并增加胃肠道溃疡的风险。具有相关危险因素的患者应谨慎使用它们。

（3）对乙酰氨基酚

这是一种常用的镇痛药。除了抑制中央环氧合酶外，它还​​抑制了降降5-羟色胺途径，并抑制中央一氧化氮合成。

单独使用时，它对于轻度到中度疼痛是有效的，与阿片类药物，曲马多或阿片类药物结合使用时可能具有添加剂或协同的镇痛作用。

应该注意的是，不应超过成人的对乙酰氨基酚的每日剂量；每天的施用或化合物制剂的每日剂量不应超过，否则可能会导致严重的肝损伤和急性管状坏死。

（2）术后呼吸管理

1。侵入性机械通气

麻醉消退并恢复肌肉力量后，应尽快将患者更改为自发呼吸模式，例如二聚体阳性气道压力（BIPAP）或同步间歇性强制通风（SIMV）和其他通风模式，以减少人类模型对抗，呼吸道肌肉萎缩和呼吸机依赖性。长期的机械通气可能会引起诸如呼吸机相关的肺炎，呼吸机依赖性和断奶困难等问题。

建议具有机械通气的患者将床头提高30°至45°，进行定期口腔护理以去除毛线下的分泌物，并尽早移动以减少与呼吸机相关的肺炎的发生率。

2。拔管时间

COPD患者手术前的肺功能受损。手术后，由于床休息，腹部皮带固定，隔膜运动功能有限，肺部体积减少以及由于疼痛引起的深呼吸和咳嗽的恐惧，呼吸不足的风险增加以及机械通气的时间增加。并长时间的ICU住宿。

COPD是计划拔管后意外重新启动的独立危险因素。此外，术后残留肌肉松弛和麻醉作用也导致拔管延迟和重新输出率提高。

术后早期拔管（手术后6小时内）可以减少肺炎的发生率。 COPD患者的早期拔管和向非侵入性正压通气（NIPPV）的过渡可以大大缩短机械通气时间，减少机械通气相关的肺炎，并缩短ICU停留时间而不会增加重新输入的风险。

3。非侵入性正压通气

常用的NIPPV模式包括连续的正气道压力（CPAP）和二聚体正气道压力（BIPAP，压力支持通风PSV +阳性最终验证压力PEEP）。

CPAP和PEEP可以增加肺部肺部的能力，支撑倒塌和肺泡，增加肺合顺速性并减少呼吸作用；压力支持通风（PSV）可以缓解呼吸道肌肉疲劳，减少PACO2并改善氧合。

NIPPV适合于早期断奶和呼吸衰竭的早期干预。

它的适应症包括：中度和重度呼吸困难（COPD患者的呼吸率> 24次/分钟）；辅助呼吸道肌肉或胸部和腹部的矛盾运动的参与；中度和严重的酸中毒（pH 7.30〜7.35）和高碳酸盐（〜）。

但是，在以下情况下禁忌使用NIPPV：循环不稳定（低血压，严重心律不齐）；昏迷，缺乏咳嗽的反射，腹部扩张；最近的面部和颈部手术；或面部畸形。

在COPD急性加重患者中使用NIPPV可以减少需要气管插管进行侵入性机械通气，缩短住院时间并降低院内死亡率的患者的比例。

对于手术后出现急性呼吸衰竭的患者，非侵入性通气可以降低重新输入率和肺炎发病率，缩短ICU停留和提高院内存活率。大腹部手术后使用CPAP可以降低肺不张，肺炎和再插管率的发生率。

高流量鼻套管氧吸入可以产生类似于CPAP的作用，但是由于吸入氧气的浓度不稳定，因此COPD患者在使用时需要小心，因为过量的氧氧部分压抑制了自发的呼吸，从而导致CO2保留。

4。氧疗法

COPD患者术后氧疗法的适应症为：①静止PAO2≤或％），肺动脉高压（平均肺动脉压≥）和由右心室功能障碍引起的水肿。

应该注意的是，对于慢性低氧血症和/或肺动脉高压的COPD患者，由于缺氧的呼吸兴奋性消失，PAO2突然而显着增加可能导致CO2保留，因此在氧气治疗期间应谨慎使用。 。 ，必须严格掌握适应症和氧气浓度，并专注于受控的低浓度氧疗法。

通常，鼻套管用于吸入氧气，氧气流量为1L/min〜2L/min，时间> 15h/d，并且应同时监测动脉血液。目标是静态状态下的SAO2 88％〜92％。

5。肺药物治疗

（1）支气管放松剂

手术后，应尽快对其进行管理。支气管的雾化吸入可以有效地减少神经的张力，减轻反应性的高阻抗，并防止支气管痉挛和其他围手术期气道并发症。

（2）糖原激素

它可以单独使用，也可以与支气管膨胀结合使用。在围困期间，在媒介期间，在培养基和重度COPD患者期间，在围手术期间使用糖皮质激素是有益的。有高反应性和肺功能降低的高危患者，糖皮质激素雾化疗法可以在手术后3个月持续3个月。

如果患者基础FEV1

（3）摄取性

研究表明，使用抗植物泡芙可能会降低术后肺并发症的发生率。

6。抗生素

围手术期间使用抗生素可以减少痰液量。 COPD患者的症状正在增加，痰液量增加，尤其是当痰液是脓性的时候。根据疾病的严重程度，结合常见的致病类型，抗药性趋势和痰培养药物敏感性，尽快选择了敏感的抗菌药物。

7。胸部物理治疗

常见的胸部物理治疗措施包括振动，位置排水，呼气，咳嗽训练，间歇性正压通气（，IPPV），呼气正压（，PEP），胸部膨胀和步行运动。

系统回顾性表明，间歇性正压通气和呼气正压有助于改善痰液。在地面上行走可以帮助改善动脉血气，肺功能，呼吸困难和生活质量的症状。除了取下胸部物理疗法技术的后部外，对COPD患者也安全。所有COPD患者均应在手术后预防胸部物理治疗。

（3）术后早期活动

术后早期的活动有助于促进康复。对于肺部手术与COPD结合的患者，术后运动训练（从术后的第一天到手术后3至4周）可以提高术后活性耐受性并改善生活质量。

对于腹部手术的患者，手术后有氧运动（Step ）减少了呼吸道感染，缩短住院时间并提高了活动耐受性。 COPD患者应在手术后尽快离开床，并逐渐增加活动量。

（4）营养支持

营养导致免疫功能低，伤口愈合不良，术后并发症增加以及住院时间的延长。低重量指数（特别是较薄的体重）与COPD患者的预后不良有关。避免围手术期间负氮平衡。手术前的COPD患者低于20kg/m2的患者应积极提供营养支持。

当肠道摄入量不足时，肠道摄入量可以与牛仔裤营养结合使用，并且适当的能量密度支持1kcal/ml〜1.5kcal/ml的适当能量密度时，就可以在肠道营养中获得手术状况。当容量负载太重时，输入可以受到适当限制，并且能量密度相应增加。