抗菌治疗常用但选药不易？结合文献梳理相关要点

抗菌治疗常用但选药不易？结合文献梳理相关要点

抗菌治疗在临床实践中被广泛采用，是众多治疗方法中的重要一环。但是，鉴于抗菌药物种类繁多，其适应症、作用机制和潜在副作用各不相同，要深入了解并准确选择合适的药物，确实是一项挑战。本文依据我国最新发布的《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》等相关资料，对抗菌药物的关键内容进行了概括性的总结，旨在为读者提供一定的帮助。

相关术语

抗感染药物适用于治疗多种病原体引起的感染，这些病原体包括细菌、真菌、衣原体、支原体、病毒、立克次体、螺旋体、原虫和蠕虫等。这类药物的定义比抗微生物药物更为广泛，后者通常不包含抗蠕虫药物。

抗菌药物，亦称抗细菌药物，这类药物具备对细菌进行杀灭和抑制的能力。它们涵盖了抗生素以及那些合成或半合成的化学药品。

抗生素，这类物质由微生物如细菌、真菌、放线菌等在生长过程中合成，它们能够对病原体或肿瘤细胞产生抑制作用，甚至将其杀灭。

抗菌药物的分类与特点

有多种分类方法。按药效可分为以下 4 类：

第 I 类：繁殖期杀菌剂：如青霉类、头孢菌素类

第 II 类：静止期杀菌剂：如氨基糖苷类、多粘菌素类

第 III 类药物：包括四环素类药物、氯霉素类药物以及大环内酯类药物等。

第Ⅳ类：慢效抑菌药：如磺胺类

以上 4 类药的联用效果为：

当I与II结合时，会产生协同效应，增强彼此的作用；若I与III相加，则可能产生拮抗作用；II与III结合时，会协同增强或相加；而I与Ⅳ结合，同样会呈现协同效应。

依据其构成，抗菌药物可以被划分为若干主要类别，而且在这些主要类别中，有些还包含了众多的小类别或亚类别。

β-内酰胺类药物普遍含有β内酰胺环结构；它们能够阻断细菌细胞壁的合成过程，并促使细菌自身溶解。这些药物进一步细分为青霉素族、头孢菌素族、非典型β-内酰胺以及β-内酰胺酶抑制剂等不同类别（见表1）。由于其具备对革兰氏阳性菌（G+）、革兰氏阴性菌（G-）以及某些厌氧菌的抗菌效能，并且活性显著、副作用轻微、适用范围广泛，因此在临床治疗中被频繁采用。

表 1 β-内酰胺类药物的分类及特点

应用β-内酰胺类药物时：

在用药前需详尽了解患者的过敏史，并先行进行皮肤敏感测试。对于已知对相关药物过敏的患者，应严格禁止使用。青霉素钾盐不得以快速静脉注射的方式给药。头孢哌酮和拉氧头孢有可能引发低凝血酶原血症或出血症状；同时，头孢哌酮、头孢美唑、头孢米诺以及拉氧头孢还可能导致戒酒硫样反应，因此在使用时需特别注意并采取预防措施。近期，非发酵菌，尤其是不动杆菌属的细菌，对碳青霉烯类药物的耐药性急剧增加，而在肠杆菌科细菌中，也出现了对碳青霉烯类药物的部分耐药现象，这已对其临床治疗效果造成了严重影响。鉴于此，这类药物不宜用于治疗轻微感染，更不应作为预防性用药。

氨基糖苷类药物能够影响细菌的70S和30S核糖体亚基，阻止蛋白质的合成过程，同时破坏细菌细胞膜的完整性，它是一种在细菌静止期和特定浓度下发挥杀菌作用的药物。这类药物目前在治疗需氧革兰氏阴性杆菌引起的严重感染中，依然扮演着至关重要的角色。常用药物有链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、西梭霉素、核糖霉素、异帕米星、达地米星、阿斯米星、地贝卡星以及新霉素等多种。

其特点包括抗菌谱较广，对革兰氏阴性杆菌的抗菌效果优于青霉素及第一代头孢菌素；对葡萄球菌属细菌具有显著的抗菌效能；与β-内酰胺类抗生素以及万古霉素联合使用时，能够发挥协同效应；不具备抗厌氧菌的活性；对链球菌的抗菌效果不佳；存在耳毒性和肾毒性风险。

具体适用范围涵盖：中、重度肠杆菌科细菌感染，尤其是G-杆菌引起的感染；庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星等药物对铜绿假单胞菌具有显著的抗菌效果；这些药物常与具有抗铜绿假单胞菌特性的β-内酰胺类或其他抗菌药物联合使用，以治疗中、重度铜绿假单胞菌感染。然而，链霉素、卡那霉素等药物对铜绿假单胞菌并无抑制作用。

链霉素和庆大霉素能够治疗土拉菌病、鼠疫以及布鲁菌病，但在治疗布鲁菌病时，需要与其他抗菌药物配合使用。此外，它们可以联合应用于治疗严重葡萄球菌属、肠球菌属或鲍曼不动杆菌感染，但这并非首选治疗方案。链霉素、阿米卡星和卡那霉素在结核病的联合化疗中也有应用。新霉素仅能通过口服途径用于结肠手术前的准备或局部用药，而巴龙霉素则仅限于口服治疗肠道隐孢子虫病。

在用药期间，必须对患者的肾功能进行监测，并密切关注其听力、前庭功能以及神经肌肉阻滞的相关症状，发现异常情况应及时采取处理措施；由于药物的毒性较强，对于门、急诊中常见的呼吸道感染病例以及初次出现的单纯性尿路感染病例，不宜作为首选治疗方案。

大环内酯类药物作用于细菌的核糖体50S亚基，以此阻断蛋白质的合成过程。这类药物通常具有快速抑菌的效果，而在高浓度条件下，它们能够对敏感的细菌起到杀菌作用。对于多数革兰氏阳性菌、部分革兰氏阴性菌，以及某些非典型病原体，如军团菌、螺旋体、肺炎支原体、衣原体、立克次体、弓形虫以及非典型分枝杆菌等引起的感染，也展现出显著的疗效。

红霉素、琥乙红霉素、麦白霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素等药物属于第一代，目前使用频率已降低。罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等第二代药物副作用减少，疗效提升。然而，细菌对这些药物的耐药性逐渐增强。泰利霉素和喹红霉素作为第三代药物，对先前耐药菌株具有显著效果，且抗菌谱更广，应用前景看好。

适应证具体涵盖：一、作为对青霉素过敏患者适用的替代药品，适用于治疗由链球菌敏感菌株引起的耳鼻喉科感染、轻至中度肺炎、猩红热以及蜂窝织炎；二、针对白喉及其带菌者、空肠弯曲菌引起的肠炎、百日咳、气性坏疽、梅毒以及李斯特菌感染进行治疗；三、用于预防心脏病和风湿热患者发生细菌性心内膜炎及风湿热；四、治疗由军团菌、衣原体属、支原体属等引起的呼吸道和泌尿生殖系统感染。

第一代药物主要针对那些感染症状较轻的患者使用。阿奇霉素和克拉霉素等药物可以用于治疗流感嗜血杆菌或卡他莫拉菌引起的社区性呼吸道感染，或者与其它抗菌药物结合来预防和治疗鸟分枝杆菌复合群的感染。此外，克拉霉素还可以用于幽门螺杆菌感染的联合治疗。然而，需要注意的是，红霉素和克拉霉素不能与特非那丁同时使用，因为这样可能会引发心脏方面的不良反应。肝功能损害者如有指征应用，需适当减量并定期复查肝功能。

四环素类药物涵盖了四环素、金霉素、土霉素等，还包括半合成的多西环素、美他环素以及米诺环素。这类药物能够作用于细菌的核糖体30S亚基，有效抑制细菌蛋白质的合成过程。其抗菌谱十分广泛，对葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、克雷伯菌、布鲁菌、不动杆菌以及嗜麦芽窄食单胞菌等多种细菌，均展现出显著的抗菌效果。

作为治疗手段的首选或备选药物，适用于多种病症的治疗，包括：流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次体引起的肺炎以及 Q 热等立克次体病；支原体感染引发的疾病，如支原体肺炎和解脲脲原体引起的尿道炎等；以及衣原体属感染，如衣原体肺炎、鹦鹉热、性病淋巴肉芽肿、宫颈炎和沙眼衣原体感染等。

④回归热、布鲁氏菌病（需与氨基糖苷类药物共同使用）、霍乱、兔热病以及鼠疫等疾病。⑤针对对青霉素过敏的患者，可治疗破伤风、气性坏疽、雅司病、梅毒、淋病和钩端螺旋体病。⑥对于炎症反应明显的痤疮。⑦米诺环素适用于与多重耐药鲍曼不动杆菌感染联合用药的情况。

氟喹诺酮类药物能够影响细菌的DNA旋转酶，进而阻止DNA的复制过程。这类药物中，诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星以及莫西沙星等都是常用的品种。特别值得一提的是，左氧氟沙星和莫西沙星在对抗革兰氏阳性球菌、衣原体、支原体以及军团菌等细胞内病原体以及厌氧菌方面，表现出较强的药效。

主要适用于治疗：肺炎克雷伯菌、肠杆菌科细菌以及铜绿假单胞菌等革兰氏阴性杆菌引起的尿路感染、下呼吸道感染、前列腺炎以及非淋菌性尿道炎和宫颈炎。然而，诺氟沙星仅适用于单纯性下尿路感染或肠道感染的治疗。不过，对其产生耐药性的菌株已超过50%。左氧氟沙星和莫西沙星等药物适用于治疗由链球菌引起的耳鼻喉科感染；而肺炎链球菌、支原体、衣原体以及敏感的革兰氏阴性杆菌所引发的则是下呼吸道感染。

成人肠道感染，尤其是由伤寒沙门菌、志贺菌属、非伤寒沙门菌属以及副溶血弧菌等引起的，该药物可作为首选治疗选择。

在治疗腹腔、胆道和盆腔感染的过程中，必须联合使用甲硝唑等针对厌氧菌的药物。对于轻度的复杂性腹腔感染，莫西沙星可以单独使用。然而，对于MSSA引起的感染，本类药物效果显著，但MRSA对此类药物的耐药性却很高。此外，左氧氟沙星等部分药物品种可以作为耐药结核分枝杆菌及其他分枝杆菌感染的二线联合治疗用药。本类药物已不再被建议用于治疗淋球菌感染，同时，在手术前后的预防性用药方面，其使用也应受到严格的控制。

未成年人年龄未满十八岁者请勿使用。同时，需注意，与制酸剂或含有钙、铝、镁等金属离子的药物一同服用可能会降低本药的吸收效果，故应避免同时使用。此外，本药不适宜患有癫痫症或其他中枢神经系统相关基础疾病的患者使用。

林可酰胺类药物主要包括林可霉素和克林霉素两种。这类药物能够作用于细菌的核糖体50S亚基，从而抑制蛋白质的合成过程；同时，它们还能有效清除细菌表面的A蛋白和绒毛状外衣，使得细菌更容易被吞噬和消灭。在革兰氏阳性菌及厌氧菌的治疗中表现出良好的活性，然而，如肺炎链球菌等病原体对其耐药性较高。相比之下，克林霉素在疗效上优于林可霉素，因此在临床应用上更为广泛。

其适用范围涵盖敏感厌氧菌和需氧菌（如链球菌和金黄色葡萄球菌等）引起的下呼吸道、血液、皮肤及软组织感染，以及骨髓炎；同时，与抗需氧G-菌药物联合使用，可用于治疗妇科和腹腔感染。在使用过程中，需警惕抗生素可能引发的腹泻和假膜性肠炎，一旦出现疑似症状，应立即停药。此外，该药物具有神经肌肉阻滞作用，因此应避免与其他神经肌肉阻滞剂同时使用。

甘氨酰环素类抗生素中，替加环素是唯一成员。它的作用机制和抗菌谱与四环素类相近，不过耐药率相对较低。对于耐多药性的葡萄球菌、肠球菌、链球菌、肠杆菌科细菌以及不动杆菌，它展现出强大的抗菌作用。此外，对棒状杆菌、乳酸杆菌、明串珠菌属、厌氧菌、快速生长的分枝杆菌、李斯特菌以及支原体等也有一定的敏感性。鲍曼不动杆菌与嗜麦芽窄食单胞菌在体外表现出抗菌作用，然而，铜绿假单胞菌和变形杆菌属却对其产生了耐药性。

目前，美国食品药品监督管理局（FDA）仅认可该药物用于治疗由上述敏感菌引起的复杂型成人腹部感染、复杂型皮肤及软组织感染，以及社区获得性肺炎。然而，在国内，该药物也被应用于治疗某些特定细菌，特别是多重耐药菌引起的严重感染。为了降低耐药菌的产生，专家们建议将其作为治疗手段的最后一选项，并应避免单独使用。

氯霉素及其衍生物，如甲砜霉素，能够影响细菌的核糖体50S亚基，从而干扰蛋白质的合成过程。这类药物具有广泛的抗菌谱，能够对抗革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌、立克次体、螺旋体以及衣原体等多种微生物。

病原菌对其具有较高的耐药性，并伴随骨髓抑制等严重副作用，导致氯霉素的使用频率普遍下降。然而，该药物能够轻易穿过血脑屏障和血眼屏障，对伤寒沙门菌、立克次体等细胞内病原体具有显著疗效，因此仍存在一定的临床应用价值。例如，在治疗氨苄西林耐药的流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌以及肺炎链球菌引起的脑膜炎时，氯霉素可以发挥重要作用；此外，在与青霉素联合使用治疗耳源性脑脓肿等方面，也有其应用指征。用药期间应定期监测周围血象，并避免长疗程用药。

甲砜霉素对流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌具有杀灭能力；然而，对于其他细菌，它仅能起到抑制生长的作用。铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠杆菌属、粘质沙雷菌、吲哚阳性变形杆菌属、MRSA以及肠球菌属均对其表现出耐药性。相较于氯霉素，甲砜霉素的副作用略低，并且适用于治疗由敏感菌引起的呼吸道、尿路、肠道等部位的感染。

利福霉素类药物涵盖了利福平、利福霉素SV、利福喷汀以及利福布汀等多种品种。这类药物具有广泛的抗菌谱，能够有效对抗分枝杆菌属、革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌以及不典型病原体。

适应症包括：首先，利福平作为关键药物，在结核病、非结核分枝杆菌感染以及麻风病的联合化疗中扮演重要角色；其次，利福喷汀可以作为替代品，与其他药物联合使用；再者，利福布汀适用于合并HIV患者的抗分枝杆菌感染的预防和治疗。

利福平适用于预防脑膜炎奈瑟菌咽部慢性携带者或流脑密切接触者的感染；然而，它不适宜用于流脑的治疗，因为细菌可能很快产生耐药性。在某些特定情形下，针对由MRSA、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）引起的严重感染，可以考虑使用万古霉素与利福平联合治疗。

糖肽类药物群涵盖了万古霉素、去甲万古霉素以及替考拉宁等，这类药物能够有效抑制细菌细胞壁的合成过程，并且对胞质RNA也具有显著影响，同时它们不易导致细菌产生耐药性。

针对由耐药性革兰氏阳性菌引起的严重病症，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌、氨苄西林耐药的肠球菌属以及青霉素耐药的肺炎链球菌感染等情况，该药物同样适用。此外，对于疑似患有粒细胞缺乏症且高度怀疑存在革兰氏阳性菌感染的患者，该药物也具有治疗作用。同时，万古霉素还能用于治疗脑膜炎败血黄杆菌感染。重症患者或对甲硝唑疗法无响应的艰难梭菌肠炎患者，可以采用口服万古霉素或去甲万古霉素进行治疗。

万古霉素以及去甲万古霉素通常不作为手术前预防性用药的选择。然而，在医疗单位中，若金黄色葡萄球菌感染的发生率较高，或者一旦感染，其后果极其严重，例如在脑部手术、心脏手术或全关节置换术等情况下，有人建议使用其单剂量的预防措施。此外，替考拉宁并不适用于治疗中枢神经系统感染。在使用药物的过程中，还应注意对尿液常规、肾功能以及听力状况进行监测。疗程一般不超过 14 天。

多粘菌素B和E是常用的多黏菌素类抗生素。这类药物对需氧的革兰氏阴性杆菌，尤其是铜绿假单胞菌，具有显著的杀菌效果。然而，它们对肾脏的毒性较为明显，因此主要用于局部治疗。不过，近年来，由于多重耐药性革兰氏阴性杆菌感染的增多，多黏菌素类抗生素又重新成为了治疗这类感染的可选药物之一。

其全身应用的适应症包括：一、对于其他药物疗法无效的多重耐药性铜绿假单胞菌引起的严重感染；二、针对广泛耐药的G-菌引起的各类感染；三、局部应用于伤口感染或通过雾化吸入治疗呼吸道感染；四、口服使用可作结肠手术前的准备，或用于中性粒细胞缺乏患者以清除肠道细菌，从而减少细菌感染的风险；五、在使用时需严格控制适应症，通常不作为首选治疗药物。

环脂肽类化合物，其中达托霉素为主要成分，其杀菌机制是通过与细菌细胞膜相互作用，导致细胞膜电位迅速发生去极化。这种物质对葡萄球菌属（包括耐甲氧西林的葡萄球菌，简称MRSA）、肠球菌属（包括对万古霉素具有耐药性的菌株）、链球菌属（包括对青霉素具有耐药性的菌株）以及JK棒状杆菌、艰难梭菌和痤疮丙酸杆菌等革兰氏阳性菌表现出显著的抗菌效果。然而，对于革兰氏阴性菌，其抗菌活性则不明显。

针对复杂型皮肤软组织感染以及金黄色葡萄球菌引起的血液感染（包括感染性心内膜炎等情况），本药物适用。然而，鉴于其可被肺泡表面的活性物质所灭活，因此不适宜用于肺炎的治疗。

噁唑烷酮类药物中，利奈唑胺为主要成分，其作用是有效抑制细菌蛋白质的合成。这种药物对金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、凝固酶阴性的葡萄球菌（包括耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌）、肠球菌属（包括耐万古霉素的肠球菌）、以及各种链球菌（包括对青霉素产生耐药性的菌株）都表现出显著的抗菌效果。

卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、艰难梭菌等均对其展现出抗菌效能。至于支原体属、衣原体属、结核分枝杆菌、鸟分枝杆菌、巴斯德菌属以及脑膜炎败血黄杆菌，也表现出一定的抑制效果。然而，肠杆菌科细菌、假单胞菌属和不动杆菌属等非发酵菌却对其产生了耐药性。

临床治疗中，常针对多重耐药的革兰氏阳性菌感染，如耐万古霉素的屎肠球菌感染、由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或对青霉素不耐受的肺炎链球菌引发的医院内获得性肺炎，以及复杂的皮肤和软组织感染。

磷霉素类药物具有广泛的抗菌谱，能够干扰细胞壁的早期形成过程。当与β-内酰胺类和氨基糖苷类药物联合使用时，它们之间能够产生协同的抗菌效果。

口服药物主要有磷霉素氨丁三醇和磷霉素钙两种，它们分别被用于预防和治疗尿路以及肠道的感染。而注射剂则适用于治疗由金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌（包括MRCNS菌株）以及链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌引起的呼吸道、尿路、皮肤和软组织的感染等多种病症。在治疗严重感染病例时，必须增加药物剂量，并且需要与其他抗菌药物配合使用；例如，在治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的重度感染时，必须与糖肽类抗菌药物共同施治。

磺胺类药物具有广泛的抗菌效果，对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌均有抑制作用，但细菌对其产生耐药性的情况较为普遍。磺胺多辛、复方磺胺甲噁唑、复方磺胺嘧啶等药物口服后易于吸收，适用于治疗由敏感菌引起的尿路感染、伤寒以及其它沙门菌属感染、肺孢子菌肺炎、小肠结肠炎、耶尔森菌、嗜麦芽窄食单胞菌感染；此外，它们还能用于防治部分耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染及星形奴卡菌病。磺胺多辛与乙胺嘧啶等抗疟药物联合使用，能够有效应对氯喹耐药虫株引起的疟疾，适用于疟疾的预防和治疗。

柳氮磺吡啶口服后难以被身体吸收，因此它主要被用于治疗溃疡性结肠炎。磺胺嘧啶银则主要应用于预防或治疗烧伤后继发的创面细菌感染。而醋酸磺胺米隆则特别适用于烧伤或大面积创伤后铜绿假单胞菌引起的感染。

硝基咪唑类药物族，涵盖甲硝唑、替硝唑以及奥硝唑等，主要用途涉及：一、治疗各类厌氧菌引起的感染，诸如腹腔、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，在混合感染治疗中，必须与抗需氧菌药物配合使用；二、通过口服方式，针对艰难梭菌引起的假膜性肠炎、幽门螺杆菌引发的胃窦炎、牙周感染以及加德纳菌引起的阴道炎等疾病进行疗愈。然而，幽门螺杆菌对甲硝唑的耐药性呈现上升趋势，并且这种耐药性在不同地区间存在差异。

治疗肠道及肠外阿米巴感染、阴道滴虫感染、贾第虫感染以及结肠小袋纤毛虫感染等寄生虫疾病。与其他抗菌药物配合使用，可以成为某些盆腔、肠道及腹腔手术的预防措施。在用药期间，若饮酒或饮用含酒精的饮料，可能会引发类似戒酒硫的副作用。

呋喃类药物包括呋喃妥因、呋喃唑酮以及呋喃西林，这些药物在临床上的使用频率正逐渐降低，并且不建议长期使用。呋喃妥因适用于治疗急性单纯性膀胱炎，或者用于预防尿路感染。呋喃唑酮则主要针对肠道感染的治疗。呋喃西林则仅限于局部使用，用于治疗创面、烧伤以及皮肤感染等情况，同时也可用于膀胱冲洗。

附表：抗真菌药物的分类及特点