抗菌药物联用效果及分类介绍，β-内酰胺类应用需注意啥？

抗菌药物联用效果及分类介绍，β-内酰胺类应用需注意啥？

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这四种药物联合使用时，其相互作用表现为：I与II共同使用时呈现协同作用，效果增强；I与III合用时可能产生拮抗作用；II与III合用则可能呈现协同作用，效果增强或相加；I与IV合用亦呈现协同作用。

依据其构成特点，抗菌药物可以被划分为几个主要类别，而且在这些主要类别中，还有一些包含着众多的小类别或亚类别。

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这类药物普遍含有β内酰胺环结构；它们能够抑制细菌细胞壁的合成，并激活细菌自身的溶解酶。这些药物可以细分为青霉素族、头孢菌素族、非典型β内酰胺族以及β内酰胺酶抑制剂等不同亚类（见表1）。由于它们对革兰氏阳性菌（G+）、革兰氏阴性菌（G-）以及某些厌氧菌均具有显著的抗菌效果，且具有强大的抗菌活性、较低的毒副作用以及广泛的适应症，因此在临床治疗中被广泛使用。

应用β-内酰胺类药物时需注意：

务必深入了解患者的过敏史，随后进行皮肤敏感度测试，对于已知对相关药物存在过敏反应的患者，应严格禁止使用。

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头孢哌酮和拉氧头孢可能导致凝血酶原水平降低或引发出血现象；同时，头孢哌酮、头孢美唑、头孢米诺以及拉氧头孢还可能诱发类似戒酒硫的反应，因此在使用时需特别注意并采取预防措施。

近期，非发酵菌类，尤其是不动杆菌属的细菌，对碳青霉烯类药物的耐药性急剧增强。在肠杆菌科细菌中，也有一部分对碳青霉烯类药物产生了耐药性。这种现象已经对其临床治疗效果造成了严重影响。

因此，该类药物不宜用于轻症感染，更不可作为预防用药。

附表 β-内酰胺类药物的分类及特点

氨基糖苷类

对细菌的70S和30S核糖体亚基产生作用，能够阻碍蛋白质的合成过程，同时损害细菌细胞膜的完整性，此类药物具有静止期杀菌特性和浓度依赖性。在目前，它依然是治疗需氧革兰氏阴性杆菌严重感染的关键药物。常用的抗生素有链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、西梭霉素、核糖霉素、异帕米星、达地米星、阿斯米星、地贝卡星以及新霉素等多种。

该类药物的共同特性表现为抗菌谱较广，对革兰氏阴性菌的抑制作用显著优于青霉素及第一代头孢菌素；对葡萄球菌属的细菌具有显著的抗菌效能；与β-内酰胺类和万古霉素类联合使用时，能够产生协同效应；不具备对抗厌氧菌的能力；对链球菌的抑制作用较弱；存在耳毒性和肾毒性等问题。

具体适应证包括：

① 中、重度肠杆菌科细菌等 G- 杆菌感染；

庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星等药物对铜绿假单胞菌展现出显著的抗菌效果。这些药物通常与具有抗铜绿假单胞菌特性的β-内酰胺类或其他抗菌药物联合使用，以治疗中、重度铜绿假单胞菌感染。然而，链霉素、卡那霉素等药物对铜绿假单胞菌并无抑制作用。

链霉素与庆大霉素对于土拉菌病、鼠疫和布鲁菌病有疗效，而在治疗布鲁菌病时，通常需要与其它抗菌药物配合使用。

治疗严重葡萄球菌属、肠球菌属或鲍曼不动杆菌感染时，本方案可作为辅助手段（非首选）。

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新霉素适用于结肠手术前的口服准备，或作为局部用药；而巴龙霉素则专用于治疗肠道隐孢子虫病的口服给药。

用药期间需密切关注患者的肾功能状况，并细致观察其听力、前庭功能以及神经肌肉阻滞的表现，一旦发现异常症状，应立即采取相应措施进行处理；鉴于其毒性较高，门、急诊中对于呼吸道感染和单纯性尿路感染的初发病例，不建议使用该药物。

大环内酯类

该药物针对细菌的核糖体50S亚基发挥作用，能够有效抑制蛋白质的合成过程。一般情况下，它是一种快速起效的抗菌剂，而在高浓度下，它对敏感的细菌则具有杀菌作用。对于大多数革兰氏阳性菌、部分革兰氏阴性菌以及某些非典型病原体，包括军团菌、螺旋体、肺炎支原体、衣原体、立克次体、弓形虫以及非典型分枝杆菌等引起的感染，该药物同样展现出显著的疗效。

红霉素、琥乙红霉素、麦白霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素等，属于第一代药物，如今使用频率不高。第二代药物如罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素，其副作用降低，疗效提升。然而，细菌对这些药物的耐药性逐渐增加。泰利霉素和喹红霉素作为第三代药物，对前述耐药菌具有显著效果，抗菌谱更广，应用前景看好。

具体适应证包括：

作为链球菌敏感株引起的五官科感染、轻中度肺炎、猩红热以及蜂窝织炎的替代治疗药物，适用于青霉素过敏的患者。

针对白喉及其携带者、空肠弯曲菌引起的肠炎、百日咳、气性坏疽、梅毒以及李斯特菌感染进行治疗。

③ 用于心脏病及风湿热患者预防细菌性心内膜炎和风湿热；

针对由军团菌、衣原体属和支原体属等病原体引起的呼吸道与泌尿生殖系统感染进行治疗。

⑤ 第一代药物主要用于上述感染的轻症患者；

阿奇霉素以及克拉霉素等药物，对于由流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌引起的社区性呼吸道感染，依然具有治疗作用；此外，它们还可以与其他抗菌药物配合使用，以预防和治疗鸟分枝杆菌复合群感染。同时，克拉霉素在幽门螺杆菌的联合治疗中也有所应用。

红霉素和克拉霉素不宜与特非那丁同时使用，以防诱发心脏方面的不良反应。对于肝功能受损的患者，若确实需要使用这两种药物，应适当减少剂量，并定期对肝功能进行检查。

四环素类

四环素类抗生素，如金霉素、土霉素，以及半合成的多西环素、美他环素和米诺环素，均能对细菌核糖体的30S亚基产生作用，有效抑制细菌蛋白质的合成。此类药物抗菌谱较广，对包括葡萄球菌属、链球菌属、大肠埃希菌、克雷伯菌属、布鲁菌属、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等多种细菌，展现出显著的抗菌效果。

作为首选或可选药物，可用于以下疾病的治疗：

流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次体肺炎以及 Q 热等疾病均属于立克次体病范畴。

② 支原体感染，如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿道炎等。

衣原体感染范畴广泛，包括衣原体引起的肺炎、鹦鹉热、性病淋巴肉芽肿、宫颈炎以及沙眼衣原体感染等多种病症。

回归热、布鲁菌病（需与氨基糖苷类药物共同使用）、霍乱、兔热病以及鼠疫。

对青霉素过敏患者进行破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病以及钩端螺旋体病的治疗。

⑥ 炎症反应显著的痤疮。

⑦ 米诺环素可作为多重耐药鲍曼不动杆菌感染的联合用药。

氟喹诺酮类

这类药物能够影响细菌的DNA旋转酶活性，进而阻止DNA的复制过程。常见的药物有诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星以及莫西沙星等。在这些药物中，左氧氟沙星和莫西沙星对于革兰氏阳性球菌、衣原体、支原体以及军团菌等细胞内病原体以及厌氧菌具有显著的抗菌效果。

其主要适应证包括：

肺炎克雷伯菌、肠杆菌科细菌以及铜绿假单胞菌等G-杆菌引发的尿路感染、下呼吸道感染、前列腺炎、非淋菌性尿道炎和宫颈炎。

诺氟沙星仅适用于治疗单纯的下尿路感染或肠道感染，然而，对其产生耐药性的菌株比例已经超过了50%。

左氧氟沙星与莫西沙星等药物适用于治疗由链球菌引起的耳鼻喉科感染；而肺炎链球菌、支原体、衣原体以及对抗G-型杆菌敏感的菌株所引发的肺部感染。

成人肠道感染，特别是由伤寒沙门菌、志贺菌属、非伤寒沙门菌属以及副溶血弧菌引起的感染，可以选择作为首选治疗药物。

在治疗涉及腹腔、胆道以及盆腔的感染病例时，必须联合使用甲硝唑等针对厌氧菌的抗菌药物。

⑥莫西沙星可单药治疗轻症复杂性腹腔感染。

治疗MRSA属于感染范畴。然而，MRSA对这些药物表现出较高的耐药性。

左氧氟沙星等药品适用于耐药性结核分枝杆菌及其他分枝杆菌感染的治疗，可作为二线联合用药方案的一部分。

本类药物已不再被建议用于治疗淋球菌感染，同时，其在外科手术围术期的预防性使用也应受到严格的控制。

未成年人年龄未满十八岁者请勿使用。同时，应避免与制酸剂以及含有钙、铝、镁等金属离子的药物同时服用，因为这类药物可能会降低本药的吸收效果。此外，患有癫痫或存在其他中枢神经系统疾病基础的患者也不宜使用。

林可酰胺类

林可霉素与克林霉素均在其列，它们能够影响细菌的核糖体50S亚基，进而阻断蛋白质的合成过程；此外，它们还能有效去除细菌表面的A蛋白和绒毛状外衣，从而使得细菌更容易被吞噬和消灭。这两种药物对革兰氏阳性菌和厌氧菌表现出显著的活性，然而，肺炎链球菌等菌种对其耐药性较强。相比之下，克林霉素的疗效更佳，因此在临床应用中更为广泛。

其适应证包括：

对下呼吸道、血流、皮肤及软组织感染，以及骨髓炎等病症，由敏感厌氧菌和需氧菌（包括链球菌和金葡菌等）引起的。

② 与抗需氧 G- 菌药物联用，治疗妇产科及腹腔感染。

在使用抗生素期间，需警惕可能出现的抗生素相关性腹泻和假膜性肠炎症状，一旦出现疑似情况，应立即停止用药。

④ 有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。

甘氨酰环素类

目前市面上仅有替加环素这一种药物。它的作用原理和抗菌范围与四环素类药品相仿，不过耐药性相对较低。对于耐药性较强的葡萄球菌、肠球菌、链球菌、肠杆菌科细菌以及不动杆菌等，具有显著的抗菌效果。此外，对棒状杆菌、乳酸杆菌、明串珠菌属、厌氧菌、快速生长的分枝杆菌、李斯特菌以及支原体等也表现出敏感性。在体外实验中，对鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌也具有抗菌作用。

铜绿假单胞菌与变形杆菌对此药表现出耐药性。目前，美国食品药品监督管理局（FDA）仅批准其用于治疗由上述敏感菌引起的各种复杂性成人腹内感染、复杂皮肤和软组织感染，以及社区获得性肺炎。在国内，该药物亦被用于治疗某些特定细菌感染，特别是多重耐药菌引起的重症感染。为了降低耐药细菌的产生，专家们建议将其作为治疗手段的最后一选项，并尽量避免单独使用。

氯霉素类

氯霉素和甲砜霉素等药物能够影响细菌的核糖体50S亚基，从而阻止蛋白质的合成。它们具有广泛的抗菌效果，涵盖革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌、立克次体、螺旋体以及衣原体等多种微生物。然而，由于病原体对其产生了较高的耐药性以及可能引发的骨髓抑制等严重副作用，氯霉素的使用已经普遍减少。然而，它能够穿过血脑和血眼屏障，对于伤寒沙门菌、立克次体等细胞内寄生的病原体具有显著的杀灭效果，因此仍具有一定的临床应用价值。

治疗由氨苄西林耐药的流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌以及肺炎链球菌引起的脑膜炎；同时，与青霉素联合使用治疗耳源性脑脓肿等病症。在用药过程中，需定期检查周围血象，并注意避免长时间连续用药。

甲砜霉素对流感嗜血杆菌、肺炎链球菌及脑膜炎奈瑟菌具有杀灭效果；然而，对于其他细菌，它仅能起到抑制作用。铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠杆菌属、粘质沙雷菌、吲哚阳性变形杆菌属、MRSA以及肠球菌属均对其表现出耐药性。相较于氯霉素，甲砜霉素的副作用略低，且适用于治疗由敏感菌引起的呼吸道、尿路、肠道等部位的感染。

利福霉素类

涉及利福平、利福霉素SV、利福喷汀以及利福布汀等多种成分。其抗菌谱十分广泛，能够有效针对分枝杆菌属、革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌以及不典型病原体。

适应证：

利福平是治疗结核病、非结核分枝杆菌感染及麻风病等疾病联合化疗的关键药物。在联合用药方案中，利福喷汀可以作为利福平的替代品。此外，利福布汀在合并HIV感染的患者中，被用于预防和治疗分枝杆菌感染。

利福平适用于预防脑膜炎奈瑟菌咽部慢性携带者或与流脑患者有密切接触的人群；然而，它并不适合用于治疗流脑，因为细菌有可能很快对药物产生耐药性。

在特定情形下，针对由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）引起的严重病症，可以实施万古霉素与利福平的联合用药治疗方案。

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糖肽类

涵盖如万古霉素、去甲万古霉素以及替考拉宁等药物，这些药物能够有效抑制细菌细胞壁的合成过程，并对胞质RNA产生作用，同时具备不易产生耐药性的特点。

适用于：

耐药性G+菌引起的严重病症，涵盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、氨苄西林耐药的肠球菌属以及青霉素耐药的肺炎链球菌感染；同时，该药物亦适用于对青霉素类过敏患者的严重G+菌感染。

② 治疗粒细胞缺乏症并高度怀疑 G+菌感染的患者。

③ 万古霉素尚可用于脑膜炎败血黄杆菌感染。

万古霉素或去甲万古霉素，这两种药物可以通过口服途径使用，适用于治疗重症病例或那些对甲硝唑疗法不产生效果的艰难梭菌肠炎患者。

万古霉素以及去甲万古霉素一般不会作为手术前的预防性用药。然而，在那些金黄色葡萄球菌耐甲氧西林（MRSA）感染率较高的医疗机构，或者是在感染后果可能极为严重的情况下，例如进行某些脑部手术、心脏手术或全关节置换术时，有人提出可以考虑使用其单剂量的预防措施。

⑥ 替考拉宁不用于中枢神经系统感染的治疗。

在用药期间，务必关注尿液常规检查、肾脏功能状况以及听力是否发生变化。通常情况下，治疗周期不应超过14天。

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多黏菌素类

多粘菌素B和E被广泛使用。它们对需氧的革兰氏阴性杆菌，尤其是铜绿假单胞菌，具有显著的杀菌效果，但肾毒性较为突出，因此主要用于局部治疗。然而，近年来，这两种药物又重新成为治疗多重耐药革兰氏阴性杆菌感染的重要备选方案。

其全身应用的适应证为：

针对对多种药物产生抗性的铜绿假单胞菌引起的严重感染，以及对广泛耐药的革兰氏阴性菌所引发的各类感染。

② 局部用于创面感染或雾化吸入治疗呼吸道感染。

口服药物用于结肠手术前的准备阶段，亦适用于中性粒细胞缺乏的患者，以清除肠道内的细菌，从而有效减少细菌感染的风险。

④ 应严格掌握使用指征，一般不作为首选用药。

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环脂肽类

达托霉素是主要成分，它通过作用于细菌细胞膜，引发细胞膜电位迅速去极化，从而实现杀菌效果。此药对葡萄球菌属（包括耐甲氧西林的葡萄球菌，简称MRSA）、肠球菌属（包括对万古霉素产生耐药性的菌株）、链球菌属（包括对青霉素产生耐药性的菌株）、JK棒状杆菌、艰难梭菌以及痤疮丙酸杆菌等革兰氏阳性菌表现出显著的抗菌作用。然而，对于革兰氏阴性菌则没有效果。

针对复杂难愈的皮肤和软组织感染，以及金黄色葡萄球菌引起的血源性感染（包含感染性心内膜炎等情况），此药适用。然而，由于该药物可被肺泡表面的活性物质所灭活，因此不适宜用于肺炎的治疗。

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噁唑烷酮类

利奈唑胺作为主要成分，能有效抑制细菌蛋白质的合成。它对金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、凝固酶阴性的葡萄球菌（包括耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌）、肠球菌属（包括耐万古霉素肠球菌）、各种链球菌（包括对青霉素产生耐药性的菌株）展现出显著的抗菌效果。此外，它对卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌以及艰难梭菌也具备一定的抗菌能力。支原体属、衣原体属、结核分枝杆菌、鸟分枝杆菌、巴斯德菌属以及脑膜炎败血黄杆菌等均受到一定程度的抑制。然而，肠杆菌科细菌、假单胞菌属和不动杆菌属等非发酵菌却对其表现出耐药性。

在临床治疗中，该药物主要针对MRSA属、肠球菌属等具有多重耐药性的革兰氏阳性菌感染，例如，对万古霉素产生耐药的屎肠球菌感染、由MRSA或对青霉素不敏感的肺炎链球菌引发的医院内获得性肺炎，以及复杂的皮肤和软组织感染。

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磷霉素类

抗菌谱广泛，对细胞壁的早期合成过程具有抑制作用。与β-内酰胺类和氨基糖苷类药物联合使用时，能发挥协同抗菌效果。口服制剂主要有磷霉素氨丁三醇和磷霉素钙，它们分别适用于预防和治疗尿路感染及肠道感染。而注射剂则适用于治疗由金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（包括MRCNS菌株）、链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌以及铜绿假单胞菌引起的呼吸道、尿路、皮肤和软组织感染。在治疗重度感染病例时，必须增加用药剂量，并且配合其他抗菌药物共同使用，例如，针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的严重感染，必须与糖肽类抗菌药物进行联合治疗。

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磺胺类

此类药物为广谱抗菌剂，对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌均能有效抑制，然而，细菌对其产生耐药性的情况较为普遍。

主要适应证为：

磺胺多辛、复方磺胺甲噁唑以及复方磺胺嘧啶等药物，口服后易于被人体吸收，它们在治疗敏感菌引起的尿路感染、伤寒以及其他沙门菌属感染、肺孢子菌肺炎、小肠结肠炎、耶尔森菌和嗜麦芽窄食单胞菌感染等方面表现出良好的效果；此外，这些药物还能用于部分耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染和星形奴卡菌病的预防和治疗。

磺胺多辛与乙胺嘧啶等抗疟药物联合使用，能够有效应对氯喹耐药虫株引起的疟疾，达到预防和治疗的目的。

③ 柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治疗溃疡性结肠炎。

磺胺嘧啶银在预防和治疗烧伤后继发的创面细菌感染方面发挥着重要作用。而醋酸磺胺米隆则特别适用于烧伤或大面积创伤后铜绿假单胞菌感染的治疗。

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硝基咪唑类

包括甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等。

其适应证包括：

腹腔、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等厌氧菌引起的疾病，在治疗复合感染的过程中，必须配合使用针对需氧菌的抗生药物。

针对艰难梭菌引起的假膜性结肠炎、幽门螺杆菌导致的胃窦部炎症、牙周组织感染以及加德纳菌引起的阴道炎等情况，进行治疗。然而，幽门螺杆菌对甲硝唑的耐药性呈现上升趋势，并且这种耐药性在不同地区间存在差异。

针对肠道和肠外阿米巴感染、阴道滴虫感染、贾第虫感染以及结肠小袋纤毛虫感染等寄生虫引起的疾病，进行治疗。

与其他抗菌药物配合使用，能够作为某些盆腔、肠道以及腹腔手术的预防性治疗药物。

⑤ 用药期间饮酒及含酒精饮料，可产生戒酒硫样反应。

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呋喃类

呋喃妥因、呋喃唑酮以及呋喃西林等药物，其临床使用频率正逐渐降低，并且不适宜长期使用。呋喃妥因适用于治疗急性膀胱炎或用于预防尿路感染。呋喃唑酮主要针对肠道感染的治疗。呋喃西林则仅限于局部治疗创面、烧伤、皮肤感染等情况，同时也可用于膀胱冲洗。

附表：抗真菌药物的分类及特点