安徽4岁儿童医院输液死亡事件：一级甲等医疗事故详情与责任分析

安徽4岁儿童医院输液死亡事件：一级甲等医疗事故详情与责任分析

简介：此案是A级医疗事故，医院完全负责。

让我们首先看处方：

事件重播

2016年4月27日，凌晨9点左右，高穆莫（Gao ）是一个来自安海（Anhui）的4岁男孩，因“发烧和两天的胸痛”而被送往 City的一家医院进行治疗。 Chu主任决定进行输液治疗。开处方时，他错误地将溴化物（骨骼松弛剂）用作痰液中的药物（）...中午12:5左右，他注射了克林霉素。 +地塞米松和阿米卡辛后，开始输入含有溴化壁的液体。然后，孩子头晕，视力模糊，看不见，看不见，紫色的嘴唇，并在嘴里泡沫。两三分钟后，孩子无法呼吸并在呼吸后死亡。

医疗事故技术评估

4月29日，媒体暴露了“ 4岁的Gao 被吊死后死亡的儿童死亡”事件。 4月30日，医学协会发布了“医疗事故的技术评估”。身份专家小组认为：

市一家医院的医生Chu博士不正确地进行了诊断和治疗。

如果药剂师未根据处方管理措施的相关规定分发药物，则他将在不审查处方的情况下分发药物；

在手术过程中，护士没有违反“三张支票和七对”，也没有违反操作程序，但是当她第一次使用溴化兽医时，护士没有履行她的护理义务；

溴化孢子是死亡的主要原因，该药物对死亡过敏（没有尸检）。

标识结论是：它构成医疗事故，此案是A类医疗事故，医院应完全责任。

处方分析

处方的标准化

医生：违反卫生部的“处方管理措施”的规定，并且没有选择浅绿色的小儿处方，并未表明临床诊断，单个文章中有5种以上的药物（11种类型），很难确认。

药剂师：违反卫生部的“处方管理措施”的规定，审查，分配，验证和分配列没有药剂师的签名，或者单人职责转让不会实施双人签名法规。

从一般意义上讲，该处方不是“非标准”处方。它不仅存在“未指定的临床诊断”的严重问题，而且还包含“高警告药物”溴化物的“高警告药物”，药剂师应该拒绝对其进行调整。

药物的适用性

由于缺乏临床诊断，药剂师无法对药物的适用性进行审查。如果您仅将此处方评论为“上呼吸道感染”，则该处方中的11种药物是不合适的，并且使用不正确和剂量。一个例子如下：

1。克林霉素，：不合适

克林霉素和氨基霉素不是上呼吸道感染的第一选择药物或一线药物。上呼吸道感染的首选药物是青霉素和头孢菌素。如果您考虑感染支原体或衣原体，则可以选择阿奇霉素。

克林霉素适用于由链球菌，葡萄球菌和厌氧细菌引起的中度和严重感染，例如抽吸肺炎，脓肿，肺脓肿，骨髓炎，腹部感染，骨盆感染和。

对大多数氨基糖苷钝化酶是稳定的，并且特别适合治疗由革兰氏阴性芽孢杆菌对卡纳米霉素，庆大霉素或抗毒素抗性菌株引起的严重感染。

2。注射维库溴：致命错误

据报道，当医生开处方时，他们错误地使用了“溴化溴溴溴”作为痰液塑造药物“ 进行注射”。为什么医生会把两种药物与完全不同类型的药物混淆？

作者认为这可能与医生的“心态”有关！我大胆地猜测：4月27日，医生跟随，与同事讨论了它，或规定了“注射溴化溴化物”。

处方审查的目的是纠正错误而不是找到故障。根本原因是：一个人的错误需要由另一个人纠正！

3。维生素C，B6，利巴韦林：没有循证基础

再次：①利巴韦林不适合未被诊断出在实验室中被诊断出患有呼吸道合胞病毒感染的患者； 不仅是血液毒性和肝脏有毒，而且是心脏毒性的； 具有非常强大的致致致造性，使用该药物的男性和女性患者必须在三个月内采取严格的避孕措施。

4。不适合结合克林霉素和

首先，没有抗生素组合的迹象。其次，两种药物的毒性副作用是相似的（肾毒性，神经肌肉毒性），组合的毒性副作用得到了增强。

5。克林霉素的使用和剂量不合适

当在4周或更长时间内患有严重感染的儿童时，注射克林霉素的使用和剂量为：每天25-40 mg/kg，并且在3-4次使用。也就是说，最大单剂量为13 mg/kg。

孩子没有体重。如果2至12岁儿童的体重估计公式：体重（kg）=年龄×2+8（kg），那么4岁儿童的体重约为16公斤，最大单剂量为：213毫克

在医生的处方中，克林霉素注射量为0.45克（450mg），单剂量太大。