【综述】尿崩症进展：详细解读与要点

【综述】尿崩症进展

“”杂志于2020年9月发表[9月； 49（3）：517-531。]评论”糖尿病的进度：瑞士巴塞尔的朱莉·克雷恩（Julie Crain ）。

糖尿病的鉴别诊断包括区分中枢或肾脏基糖尿病（OR）和原发性多次（）（）。因为治疗策略各不相同，因此识别很重要。错误的治疗可能是危险的。可靠的鉴定是困难的，尤其是在原发性多次或部分形式的糖尿病杂物的患者中。新的诊断算法是基于高渗盐水输注渗透刺激后的（）（通过）或非渗透刺激（通过精氨酸后）的测量（在By之后），其功效高于水剥夺测试（水测试）诊断（水测试）准确性。治疗涉及校正先前存在的缺水（水），但中枢性糖尿病，肾脏基因糖尿病（）和原发性多次多次糖尿病都不同。

要点

●有三种主要类型的多尿和多次综合症，即中枢性糖尿病，肾脏基因糖尿病和原发性多次多毒素。

●此外，由于妊娠期间精氨酸和加压素代谢增加，可能会发生妊娠糖尿病（）。

●（）是精氨酸加压素蛋白激素的C末端，是一种易于检测的精氨酸加压素替代品。

●在渗透刺激或非渗透盐水刺激下测量（）（）可以改善糖尿病的鉴别诊断。

●中央糖尿病的治疗尚未发生显着变化。口服或鼻（）形式的去氨加压素是选择的治疗方法。

介绍

糖尿病是糖尿病是多尿和多次综合症的主要原因之一，其特征是高低渗尿量超过每24小时50 ml/kg体重，每天伴有每天超过三升（3 l/d）。 。在排除渗透性利尿作用（例如，不受控制的糖尿病）之后，糖尿病的差异诊断包括区分原发性（中央或肾脏起源）和继发性多尿（由于原发性多二磷）。中枢性糖尿病，也称为下丘脑或神经源性糖尿病，是由下丘脑神经毒素系统对精氨酸加压素（AVP）的分泌不足引起的。它主要是由于损害神经旋转腺体的疾病而获得的。较少情况下，它是由AVP基因中先天性基因突变引起的。肾原性糖尿病可能是由AVP V2R或2 [AQP2]水通道中的先天突变引起的。但是，更常见的是，它是作为某些药物（尤其是锂）的副作用引起的，或者是由于电解质失衡（称为高钙血症或低血钾（OR））引起的。最后，原发性多二皮亚的特征是在存在完整的AVP分泌和对抗利尿剂的适当肾脏反应的情况下导致多尿的液体摄入过多。慢性多次多维亚最终导致肾脏的浓缩能力降低，这种现象称为“洗涤”，这使得很难将其与糖尿病息肉区分开。

重要的是要确定上述三个实体，因为治疗策略有所不同，并且应用错误的治疗可能是危险的。但是，可靠的鉴定通常是难以捉摸的，尤其是在原发性多次多次或部分温和的糖尿病脂肪的患者中。

这篇综述描述了糖尿病杂物的不同类型和原因，并突出了糖尿病疾病鉴别诊断的新方法。还简要讨论了治疗。

多尿综合征

糖尿病是一种罕见的疾病，患病率约为25 000人。该疾病在任何年龄都可以出现，男性和女性同样普遍。糖尿病的临床表现是大量稀释尿液的过量排泄，这是由于分泌降低或AVP作用降低引起的。有三种主要类型的多尿和多二维体以不同的缺陷为特征。此外，由于怀孕期间的AVP代谢增加，怀孕期间的糖尿病可能会发生（图1，表1）。

表1。多次毒和多尿综合征的原因

最常见的类型是中枢性糖尿病，这是由于垂体后腺的渗透刺激不足引起的，无法产生和分泌AVP。在大多数情况下，这种作用是由于各种原因（例如创伤，手术，血管或肉芽肿原因）破坏了神经旋转分析的作用（见表1）。它也可以是先天性的，在这种情况下，通常是由于AVP基因中的常染色体显性突变。

糖尿病的第二种形式是由肾脏对AVP生理水平的抗利尿作用的敏感性降低引起的。这种AVP不敏感性导致收集管中AQP介导的水吸收缺乏。这种糖尿病的这种肾病形式可能是由于关键蛋白AVP V2受体和AQP2的突变所致。但是，这也可能是接触药物（尤其是锂），肾脏浸润性病变或血管的继发。疾病等（见表1）。

临床综合征的第三个机制是由于生理抑制AVP分泌引起的，由于本文所述的肾脏浓缩能力丧失，肾脏浓缩能力丧失，因此渗透性非依赖性液体摄入量（流体）。这种类型被称为主要的多次多维亚，可以将其与其他类型的糖尿病中的水剥夺时发生的二级多二毒。除了精神病患者和健康爱好者（和）外，还有一小群主要多次多次患者，通常被称为口渴的糖尿病（）。在这些患者中，多次小径似乎是由异常低口渴阈值引起的。

缺陷的最终类型，妊娠糖尿病是由胎盘加压酶（加压蛋白酶）降解AVP引起的，因此表现出与中枢性糖尿病相似的异常。在某些情况下，由于AVP中存在的亚临床缺陷，患者可能会易于患者。所有原因总结在表1和图1中。

图1。多尿和多二体综合征的不同原因。

糖尿病：诊断更新

临床表现

糖尿病的主要症状是渴求，多尿和多次症状。糖尿病和原发性多次糖尿病之间的特定表现不一定有所不同。中枢性糖尿病患者通常患有夜尿症状和突然发作。这是因为尿液的浓度通常保持得很好，直到下丘脑合成AVP的剩余神经元能力下降到正常的10％至15％以下，此后尿量急剧增加。

如果肾脏水损失无法完全补偿液体摄入量，则患有糖尿病的糖尿病患者，尤其是那些具有渗透受感染者缺乏综合症的患者。最终的症状可以分为由脱水引起的症状，主要是心血管（包括肾脏下灌注不足的急性管状坏死，急性管状坏死和休克）以及由高渗透性引起的。后者主要是神经系统的，并且反映了由于细胞内空间中渗透水的位移而导致的大脑脱水程度。表现范围从非特异性症状（例如易怒和认知功能障碍）到更严重的表现，例如迷失方向，意识下降，癫痫发作，昏迷，局灶性神经缺陷和脑梗塞。

成像检查

有时在糖尿病的鉴别诊断中有用的信息可能来自对垂体后叶和垂体茎的评估，脑MRI上的垂体茎和垂体茎。高强度信号的区域通常称为垂体“亮点”，通常在矢状T1图像上观察到Sella 的后面，被认为是由于存储在神经内分泌颗粒中的T1缩短的AVP缩短造成的。后垂体（）效应。尽管早期，小型研究表明，正常受试者中存在明亮的斑点，而在中枢性糖尿病患者中则存在明亮的斑点，但随后的大型研究报告说，多达52％ - 100％正常受试者的亮点存在明亮的斑点。与年龄相关的地方的损失（当时的年龄）。相比之下，中枢性糖尿病患者持续存在明亮斑点的病例报告可能是由于疾病的早期阶段或反映了催产素而不是AVP储存。在肾病性糖尿病中，据报道，某些患者没有这个亮点，但在其他患者中存在。最近在92例多尿和多毒综合症患者中，最近对脑MRI的大规模前瞻性观察表明，有70％的中枢性糖尿病患者和39％的原发性多次医生患者没有明亮的斑点。因此，在MRI上存在明亮的斑点似乎不是糖尿病患者的诊断测试。

类似的结论似乎适用于对垂体茎的评估，垂体茎的增厚超过2-3 mm，通常被认为是有症状的（），但不一定针对特发性中央糖尿病。如果扫描显示出没有明亮斑点的垂体增厚的垂体茎，那是一个完全不同的故事。在这种情况下，仔细搜索下丘脑或垂体肿瘤或浸润性病变。

糖尿病的鉴别诊断测试

重要的是要区分三种主要疾病（IE，中央糖尿病，肾脏基糖尿病和原发性多次毒素），因为治疗策略有所不同，并且应用错误的治疗可能是危险的。但是，过去证明可靠的鉴定很困难，因为许多可用的测试不令人满意，并且通常会导致错误的诊断，尤其是对于原发性多次多次或部分，轻度（轻度）多次多次诊断。形式）糖尿病急症的患者。

水剥夺测试

多年来多年多尿和多次综合征鉴别诊断的金标准已被认为是间接水剥夺测试（水测试）。该测试基于以下概念：AVP活性可以通过在延长脱水过程中测量尿液浓缩能力进行间接评估，然后注射外源合成的AVP变体（）。测试结果的解释基于同事的建议。如果在水剥夺下尿液渗透压小于300 mOSM/kg，则诊断出肾脏基质糖尿病，并且在注射外源合成AVP后不会增加50％以上。如果在外源合成的AVP的影响下，水平增加了50％以上，则诊断出完全糖尿病。在患有部分中枢性糖尿病和原发性多次多毒性的患者中，尿液浓度升高到300- /kg，脱氨加油蛋白（在患有部分中枢性糖尿病的患者中，尿液浓度增加了9％以上），没有9％（在患有原发性多次多次病的患者中），，在患有原发性多次多次病的患者中），尿液浓度增加。

但是，同事将这些标准基于仅来自36名患者的数据，显示出尿液浸润的重叠。此外，该试验的诊断标准是从一项有关事后评估后的一项研究中得出的，并且未在更大范围内进行前瞻性验证。因此，事实证明，间接水剥夺测试具有相当大的诊断限制，而原发性多次毒性患者的总体诊断精度为70％，精度仅为41％。最近对156例多尿和多次综合症患者的前瞻性观察证实了这些发现。

间接水剥夺测试令人失望的诊断结果有几个原因。首先，慢性多尿本身可以通过肾冲洗（）或肾脏AQP2水通道表达的下调影响肾脏浓缩能力。在不同形式的慢性多尿中，此过程可能导致对渗透刺激或外源性去氨加压素的肾脏反应减少。其次，尿液浓度可能高于AVP缺乏症患者，尤其是肾小球功能受损的患者，或者由于AVPR2基因表达的代偿性增加，导致慢性中枢性糖尿病。最后，获得性肾原性糖尿病的患者通常仅表现出对AVP的部分抗性，导致施用外源性去氨加压素下的尿液渗透压高于预期。

精氨酸加压素测定法

为了克服这些间接水剥夺测试的这些局限性，已经提出了对AVP的直接测量来改善多尿和多磷酸综合征的鉴别诊断。实际上，1981年首次发布的数据报告说，中枢性糖尿病患者的AVP水平小于正常区域（定义血浆渗透压和AVP水平之间的正常关联），并且肾源性糖尿病的患者显示水平显示水平高于正常水平。区域，而原发性多次的患者显示出正常范围内的浓度。但是，尽管有这些有希望的初步结果，但AVP测量仍未进入常规临床使用。造成这种情况的主要原因是AVP分析技术的局限性，导致高度的分析前不稳定（高）。其次，使用市售AVP测试的研究结果令人失望，诊断准确性仅为38％，尤其是部分中央糖尿病肠和原发性多次多次的差异化。第三，仍然缺乏血浆AVP和渗透压之间关系的正常生理区域的准确定义，尤其是对于市售的测定法。但是，这是识别可疑糖尿病患者AVP分泌不足的至关重要的先决条件（）。

基于（）的新诊断算法

（）是AVP （）的C端，这是一种易于衡量的AVP替代，具有较高的外体稳定性。尽管它可能与AVP前体的折叠有关，但尚未发现生理作用。但是，与AVP和等离子体渗透性存在很强的相关性，后者甚至比AVP强。观察到的循环AVP浓度反映了渗透敏感性，这使其成为多尿酸综合征鉴别诊断的有希望的生物标志物。

两项研究表明，如果基础水平大于21.4 pmol/l，并且没有渴求的感觉，那么这清楚地鉴定出肾病性糖尿病性肌动物，因此这些患者无需接受水剥夺。然而，对于将原发性多次毒素与中央糖尿病的患者区分开来，渗透刺激值更具挑战性，因为这些患者组的基线水平有相当大的重叠。最近在最大的研究中证实了渗透刺激水平作为糖尿病杂物的诊断工具，其中包括156例糖尿病患者或原发性多次糖尿病患者。调整重量的高渗（3％）盐水输注用于将血浆钠含量提高到150 mmol/L，并同时测量。在面对面的比较中，阈值水平的渗透刺激大于4.9 pmol/l的诊断精度更高的诊断精度为97％（敏感性93％，特异性100％），与经典水剥夺测试的准确性相当。该比率达到77％（敏感性为86％，特异性为70％），将主要多次多皮亚患者与中枢性糖尿病患者区分开。在水剥夺测试结束时进行它并不能提高其诊断准确性。这一发现的最佳解释是，仅缺水不能实现足够的渗透刺激。两次测试的诊断准确性的比较如图2所示。

图2。与间接水剥夺检验（B组），（b）精氨酸刺激的水平（AC组）（A组）衍生的roc相比，（A）高渗盐测试加测量（A组）的ROC分析（A组）（组） b）验证队列（C组）整个队列的ROC分析。

除了高诊断的准确性外，高渗盐水刺激测试还具有可以在门诊的基础上进行的优势，而在大多数国家 /地区，必须将患者住院以进行水剥夺测试。此外，尽管与渗透刺激相关的不良症状，但患者似乎更喜欢水剥夺测试。

基于这些数据，渗透刺激水平可能会在将来取代传统的水剥夺测试，作为可靠的生物标志物，以区分不同形式的多尿和多二维亚综合征。但是，重要的是要注意，高渗盐水输注测试需要密切监测钠水平，以确定在高渗范围内等离子体钠的诊断相关增加，同时避免显着增加。

不引起高钠水平而刺激的一种更简单的方法是通过精氨酸注射。实际上，精氨酸输注被广泛用于刺激生长激素并因此测试生长激素缺乏症，也是垂体后垂体的强大非渗透刺激。在一项前瞻性诊断研究中评估了精氨酸刺激的价值，该研究对98例中枢糖尿病或原发性多次多次糖尿病患者进行了预期诊断研究。精氨酸输注后60分钟的截止值为3.8 pmol/L，诊断糖尿病的准确性为93％（敏感性为93％，特异性为92％）（见图2）。尽管恶心是经常报道的症状，但该试验是安全且耐受性良好的。重要的是，其他副作用，例如头晕，头痛或不适（先前在高渗盐水输注试验中70％的患者中描述）可以忽略精氨酸刺激。精氨酸测试的另一个优点比高渗盐水输注测试和水剥夺测试是该测试的短持续时间（60分钟后的一个测量值足够），并且无需钠监测而提高了可行性。

因此，该研究证明提供了一个简单便捷的测试，该测试可能成为糖尿病杂物的标准诊断方法。目前正在进行比较高渗盐刺激和精氨酸刺激测试的诊断准确性的确切头对头研究（）。在获得这些结果之前，我们建议采用逐步方法：采用诊断算法作为识别多尿酸糖综合征的关键诊断标记，如图3所示。

图3。基于多尿和多次综合征的鉴别诊断，提出了两步算法。

它也已被评估为卖手术期间糖尿病发育的预测指标。手术期间对垂体的手术或损害可能导致术后糖尿病，如果没有充分补充液体，则术后早期严重的高钠血症。一项前瞻性多中心研究，包括205名接受垂体手术的患者，表明未表现出明显的术后应激增加（反映神经噬菌体损害）的患者有术后中枢性糖尿病的风险。在该队列中，有50名患者（24％）患有术后中枢性糖尿病，术后值（手术后12小时内测量），预测值小于2.5 pmol/l，特异性为97％（正预测价值为正预测价值为81％）。相比之下，术后值大于30 pmol/L可以预测术后成功，并排除中央糖尿病肠的发生，负预测值为95％，灵敏度为94％。

一项评估垂体手术的66例患者的最新较小的研究表明，拔管后1小时使用值来预测中枢性糖尿病。在这项研究中，一个小于或等于12.8 pmol/L的值表明患者有中枢性糖尿病的风险。另外，4.2 pmol/l或更高的水平排除了永久形式。尽管其拟议的临界值的可靠性受影响的患者数量少的限制（n = 8），但他们的结果证实术后测量是术后中枢性糖尿病腹腔发育的风险分层的有用工具。 。此外，在拔管后的早期时间点，应力诱导的（链）AVP/释放的程度可以区分瞬时和永久性糖尿病。

糖尿病：管理更新

与诊断评估相反，在过去的几十年中，糖尿病的治疗没有发生显着变化。因此，我们简要介绍了中枢和肾病性糖尿病的当前治疗选择。

未处理的中枢和肾病性糖尿病可能会导致高渗脱水（ION）。因此，所有形式糖尿病的治疗的一般目标是纠正任何先前存在的脱水并减少持续过多的尿水流失（水）。

中枢性糖尿病的特定替代疗法通常很简单（），主要目的是通过替换抗利尿激素来改善症状（多毒性和多尿症）。去氨加压素是AVP的类似物，几乎是所有患者的首选药物。为了避免低钠血症的风险，应指示患者避免液体摄入过多，建议在开始去氨加压素治疗后的头几天内测量血清钠。患者应意识到低钠血症的症状，例如恶心，呕吐，头痛，嗜睡或癫痫发作。一旦达到稳定剂量的去氨加压素，应每年监测血清钠。

去氨加压素以经验性剂量剂量。治疗的最初目的是减少夜尿（），因此通常在就寝时间服用第一个剂量，如果需要，请增加白天剂量。在大多数情况下，糖尿病是永久性的，需要终身治疗。然而，糖尿病急性在神经外科手术后主要是短暂的。因此，经苯甲酸手术后的糖尿病急性肌患者不应接受固定剂量脱氨加压素治疗，但应监测多尿的程度，如果多尿症变得不那么明显或停止，则可以锥形或脱氨加油蛋白停止。如果您在手术后2周仍然患有糖尿病，那么您更有可能患有永久性糖尿病。去氨加压素可以通过鼻，口服，皮下或静脉内给予（表2）。

表2。去氨加压素治疗的不同形式和给药。

通常建议从鼻内准备开始，因为并非所有患者都对口服治疗做出反应。对于鼻内配方，睡前的初始剂量为10 mg，可以以10 mg的增量滴定。通常的每日维持剂量为10-20μg，每天1-2次。对于口服配方，入睡时间的初始剂量为0.05 mg，滴定剂量为0.10 mg至0.80 mg（最大1.2 mg），分为剂量。由于无法通过以前的鼻剂量准确预测口服剂量，因此通常需要进行一些剂量重新递减（一些）。

对于静脉内给药，可以在2分钟内给予1至2 mcg乙酸盐乙酸脱氨加压素（）。持续时间为12小时或更长时间。

治疗方面的一个特殊挑战是肌肉受体功能障碍的患者。这些患者的长期管理需要采取措施以防止脱水，同时避免浸泡水。由于口渴的丧失大部分是无法治愈的，因此管理层着重于根据水合状态教育液体摄入量的重要性（）。这种监测最有效地使用固定的每日液体摄入量，无论患者的口渴如何，并且可以根据体重的变化进行调整。如果患者是多尿症，则还应开处方。成功的液体处方需要定期监测血清钠浓度。如果得到适当的治疗，尤其是在使用口服或鼻脱氨加压素时，中枢性糖尿病与生活质量相当正常。

肾脏发质糖尿病更难治疗，因为这些患者至少部分抗AVP药物。但是，在某些患者中可能会发生对（小于）最大剂量脱氨加压素的反应。当然，应尽可能纠正潜在的疾病（例如高钙血症）。

应指示患者遵循低钠饮食，导致中度低血容量并刺激等渗近端管状重吸收（）【综述】尿崩症进展，从而减少溶质转运到（）的远端（）。噻嗪类利尿剂（）有时是有效的，主要是与低钠饮食结合使用。 NSAID也可以使用，因为它们阻止了前列腺素的合成，从而增加了非AVP独立的水重吸收。

（）是预防或可能改善继续服用锂的患者锂引起的糖尿病进展的选择。通常，肾脏中断锂后，肾脏糖尿病是可逆的。但是，在某些情况下，肾脏能够使尿液充分康复的能力可能需要数月或几年，即使锂停止了，并且少数患者患有不可逆的肾脏发质糖尿病。

对于主要多次大多数人的治疗选择有限。逐渐减少液体摄入量是一种治疗选择，但通常会失败，因为这些患者的口渴感强烈。因此，大多数治疗建议旨在防止低钠血症的发展。可以通过教育患者，推荐均衡饮食并监测体重以避免保留水量来实现此目标。此外，如果可能的话，应避免对口腔干燥作用的任何药物。已经评估了支持性措施，例如行为疗法或抗精神病药物。但是，成功率各不相同，这些干预措施最好以个性化的患者实施。

总结

在糖尿病疾病的诊断和鉴别诊断中，与经典的水剥夺测试相比，新的测试方法显示出更高的诊断精度。这些诊断算法基于在高渗盐水中输注渗透刺激或用精氨酸刺激的渗透刺激后的（）的测量。比较这两种测试方法的正面研究正在进行中。

在过去的几年（如果有的话）中，糖尿病的治疗没有发生显着变化，涉及校正任何先前存在的脱水，以及使用外源性脱氨加压素（），药物，中枢性糖尿病患者它通常作为口服或鼻腔施用。最重要的是，必须教育患者有关低钠血症的风险。

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