变异鹰嘴龟 肘内翻畸形：病因、分类及治疗的综合解析

变异鹰嘴龟 肘内翻畸形：病因、分类及治疗的综合解析

肘内翻畸形是一种复杂的肘部三维畸形，由冠状面内翻、矢状面过伸和水平面内旋畸形组成。当肘关节完全伸展并旋后时，前臂轴线横向偏离5°至15°，这是正常的生理性肘外翻。这个角度称为承载角。当承载角小于正常值时，考虑存在肘内翻畸形。

先天性肘内翻畸形极为罕见。妊娠 12 周时，肘关节从肱骨远端骨骺开始骨化。此时，骨骺发育不良可导致骨骺向中线倾斜，从而减少肘关节的举升角度，导致先天性肘关节。韦鲁斯。获得性肘内翻畸形常并发肱骨远端骨折，尤其是继发于尺骨偏斜的肱骨髁上骨折。其发病机制有两种学说：骨折畸形愈合和骨折导致肱骨远端骨骺生长发育不平衡。骨折畸形愈合主要见于肱骨远端骨折的尺骨偏斜经固定、骨折远端内旋、尺骨皮质嵌入、压缩塌陷、前臂屈肌牵引后不能完全矫正或重新移位时。拉等人。骨骺生长发育不平衡主要表现为骨骺损伤刺激骨骺发育迟缓、停滞、生长过度。目前多数学者认为这两种机制共同作用导致肘内翻畸形。

一旦发生肘内翻畸形，很难通过自我整形自然矫正。不仅影响美观，而且后期并发症较多，如创伤性肘关节炎、肘部肌肉发育不平衡、迟发性尺神经炎等。肘内翻畸形的主要手术方法是肱骨上髁闭合楔形截骨术。尽管临床上不断改进，但仍存在优点和缺点。本文将对目前儿童肘内翻畸形的治疗方法进行综述，为临床治疗提供参考。

01.治疗时机

轻度肘内翻应在骨折治疗后尽早保守治疗。保守治疗对于4至6岁的儿童最有效，但对于7岁以上的儿童，由于骨骼生长发育减慢，保守治疗效果较差。对于4岁以下的儿童，由于肘内翻畸形难以被发现，保守治疗的最佳时机往往被推迟。选择手术治疗时机的主要依据是：（1）健侧与患侧抬升角度>20°或肘内翻畸形影响美观，家长愿意手术。 (2)肘关节功能恢复良好，因为术后长期内固定会妨碍肘关节的功能训练，但手术时机不宜太晚，因为长期的力线异常会影响肘关节的功能。足月肘内翻会导致外髁增大、滑车、内髁萎缩、尺骨鹰嘴脱位等终生畸形。 (3)最佳年龄为6岁至11岁。 6岁时，肱骨下端已经足够坚固，可以支撑截骨手术和内固定损伤。 14岁以后的儿童，肘关节面的变异生长已经定型，很难通过截骨手术完全矫正。因此，手术时机应在骨折愈合后3个月至1年内考虑。手术不仅可以改善上肢的排列，矫正肘内翻畸形，还可以通过改变关节面的倾斜度来重新分配韧带的力学分布，缓解肘关节不稳定引起的一系列症状。经过早期治疗，患肘关节的功能和形状不会发生继发性改变，同时截骨碎片术后具有较强的愈合和塑形能力。

02.保守治疗

轻度或中度肘内翻早期可以保守治疗，结合徒手外翻训练、石膏固定矫形器、支具和活动矫形器等。对于轻度肘内翻的儿童，每天进行徒手外翻练习。具体方法是用一只手拉动患侧手腕，并向外旋转。另一手由外向内按压并稳定肘关节。助理同时抱着孩子。肱骨远端内旋。此方法有助于增加承载角，矫正肱骨内、外髁的应力。对于中度肘内翻的儿童，可以使用石膏矫形器。通过伸直肘关节，将前臂稍微外翻并用固定在肘关节上方 2/3 处的石膏固定。根据肘内翻的严重程度，每7至10天需要更换一次膏药，固定3周。此后，根据矫形效果，需固定石膏3至6周，每10至20天需更换石膏一次。在此期间，每次更换石膏时应注意评估肘关节活动度，并进行适当的肘关节屈伸练习，以防止肌肉萎缩和肘关节活动度障碍。连续固定3周后，应停止石膏固定，进行7～10天的肘关节功能训练和徒手外翻练习。完成石膏固定和矫形，肘内翻外观改善后，用支具将患肢固定在外翻位置，持续6至12个月。每 3 个月重新检查一次承载角度，以测量支具的外翻角度。早期对肘内翻进行保守治疗，可以有效避免肘内翻加重，并获得不同程度的改善。保守治疗具有成本低、创伤小、操作简单方便等优点，但也存在疗程长、治疗后无法完全矫正肘内翻的缺点。缺点如内翻和复发风险较大。

03.手术治疗

1. 侧方闭合楔形截骨术

肱骨远端外侧闭合楔形截骨术是治疗儿童肘内翻畸形的经典手术方法，也是最常见的手术方法。手术主要步骤是从肱骨远端外侧入路，分离肌肉、韧带、骨膜等软组织，暴露肱骨远端和鹰嘴窝上缘，进行与肱骨远端平行的切口。肘关节面，鹰嘴窝上缘上方1～2厘米处。截骨线通常会保留部分内侧骨皮质作为闭合铰链，以防止截骨过程中断端过度移位并有利于截骨后固定。截骨表面的侧向部分对齐并内部固定。李玉婵等.采用在肱骨远端外侧的闭合楔形截骨，切穿内侧骨皮质，使截骨远端向内移动。远端侧缘位于近侧侧缘内侧，然后用克氏针交叉固定（见图1）。截骨远端向内侧移动可有效改善肱骨外髁前突，但手术内固定时间较长且碎裂移位风险稍大，可能与内侧皮质完全分离有关骨。采用外侧斜截骨术改善肱骨外髁突出，效果满意。这种手术方法的优点是可以完全矫正提升角度，具有操作简单、截骨方便、易于拆除内固定物等优点。截骨部位易早期愈合，但也容易出现明显的外侧髁突、尺神经麻痹，需要手术治疗。术后出现明显疤痕等并发症。其中，以外侧髁突出最为严重。主要原因是截骨后断端内侧和外侧残留部分的宽度不同，在骨折愈合过程中容易形成台阶。

图1 肱骨远端外侧楔形截骨示意图

2.倒“V”形截骨术

云等人。设计了倒“V”形截骨术治疗肘内翻，可以更好地解决肱骨远端外侧髁的突出问题。术前计算患侧内翻角和对侧上提角，在鹰嘴窝上方0.5～1.0cm处的肱骨远端干骺端外侧骨皮质基底部进行第一次截骨（见图2）并标记它。 A 点在外侧，B 点在内侧。根据患侧内翻角+健侧抬升角的角度，从B点向近端作一条截骨线，最后从A点画一条垂直于第二条截骨线的垂线。交点标记为C点，此AC在第三条截骨线上，取出三角形截骨片，将截骨部位的近端C点与远端A点重合，使截骨断头贴合在一起，尽量减少间隙，最后用“Y”形钢板或克氏针内外交叉固定。等人。认为该方法由于截骨位置较高，有足够的空间进行更稳定的内固定，可以更早进行功能锻炼，避免肱骨外髁突出。

张才德等。总结了这种截骨方法的缺点：（1）术前截骨线设计为平面，但实际截骨是三维图案。 (2)3次截骨必须一次完成，否则截骨面不平整，易损伤尺神经。 (3)外髁突出，难以与截骨后形成的AC点准确重合，截骨面不完全贴合，最终可能残留内翻畸形。 (4)交叉克氏针固定易造成克氏针滑移，导致截骨端移位。然而，钢板螺钉固定对骨骺板距离的控制要求较高，其对后期骨骺生长发育的影响无法估计。该型截骨术可有效减少传统肱骨远端外侧闭合楔形截骨术引起的外侧髁突出并发症，但操作难度较大，截骨线难以准确把握。截骨时，截骨线应位于鹰嘴窝上方，避免进入肘关节。同时，该类型截骨术对术后内固定的要求更为严格。

图2 倒“V”型截骨示意图

3. 阶梯截骨术

阶梯截骨术又称阶梯截骨术。王如发等.在肱骨远端外侧进行分布式双“L”形截骨术，以保留内侧骨皮质的完整性。移除截骨块后，他们平移截骨的近端。封闭部分（见图 3）。术前根据患侧抬升角度确定截骨角度，并需要对侧边缘进行两次精确计算，使其保持相等，以保证截骨面能够充分贴合。该方法的本质实际上是对传统肱骨远端侧向楔形截骨术的改进。它保留了内侧骨皮质的完整性，使截骨闭合后肱骨远端更加稳定。当进行截骨术时，外侧截骨术表面是闭合的。更仔细地说，肱骨的外侧边缘更光滑，外侧髁的突出程度减少。等采用分步截骨术，达到良好的外观和功能恢复，认为该方法是一种安全、可靠、易于操作的手术方法。

该方法在技术操作上比侧向楔形截骨略高，且治疗效果同样安全可靠。在外侧髁突出和术后疤痕方面具有明显优势。另外，与倒“V”型截骨相比，这种分步双“L”型截骨保留了内侧骨皮质和骨膜的完整性，并在截骨过程中起到闭合铰链的作用，增强了稳定性，减少了截骨面积。截骨术的费用。存在骨端移位的风险。内固定方法还可与克氏针交叉固定，进一步减少骨骺损伤，使取出更方便。基于以上优点，阶梯截骨术已逐渐成为当前临床医生选择的较为主流的截骨方法。

图3 肱骨远端外侧分步双“L”型截骨示意图

4. 圆顶截骨术

圆顶截骨术被认为是一项技术上具有挑战性的手术。采用圆顶型截骨时，除了根据健侧提升角度-患侧提升角度确定截骨治疗时需要矫正的角度外，还需要测量内侧宽度、外侧宽度术前肱骨远端宽度和肱骨中轴宽度。差值占肱骨远端总宽度的百分比，用于确定截骨时所需的旋转角度和截骨范围。在肱骨干高位进行圆顶形弧形截骨，然后旋转截骨远端以平衡肱骨内、外髁。 （见图 4）。

该方法的优点是可以减少外髁的突出，且由于截骨表面积较大，不易造成畸形愈合。但这一技术难度主要是由于术前需要精确计算、弧形截骨操作要求高、术中需要旋转截骨远端闭合截骨面等。复杂的操作还会对肌肉、神经、血管造成更大的损伤，导致肘关节不稳定，尺神经因旋转而受到牵拉。提出了一种改良的双圆顶截骨术，从畸形的中心进行旋转矫正，而不拉伸尺神经。也可以解决肘内翻的旋转畸形，但也可能会造成过度矫正而造成肘内翻。转弯畸形。该方法除了技术难度大、操作复杂的缺点外，由于截骨面积较大，截骨面旋转后断端的接触面积减少，内固定的稳定性降低。术后可能会出现矫正角度丢失和愈合延迟等问题。不愈合的风险也稍大一些。

图4 圆顶截骨示意图

5、数字化设计导航模板辅助截骨

传统的截骨方法大多只能解决肘内翻冠状面的内翻畸形，但很难很好地矫正旋转畸形。虽然这种旋转畸形不需要通过肩关节代偿来矫正，但剩余的旋转畸形会导致肘部肌肉和软组织的变化。随着三维重建和3D打印技术的发展，术前模拟和术中导航在骨科领域得到广泛应用。因此，肘内翻的矫正越来越趋向于三维矫正。术前计算机模拟是指将三维CT重建模型导入计算机模拟软件中，模拟截骨的方向和角度，并记录数据以指导术中操作。手术中可采用肘关节造影和克氏针定位导航来保证截骨。骨角度和距离与术前模拟一致（见图5）。术前利用计算机模拟测量截骨过程中的相关数据，重建与形状相符的导板模型。导航模板是利用3D打印技术打印出来的。术中将导航模板与肱骨远端配合，并用克氏针固定模板后缘。对上下截骨面进行截骨，最后将截骨片、导航模板、固定模板与克氏针一起拆除。

该技术的优点是模拟截骨术前计算机重建所需的参数更加准确，并且可以根据不同年龄、不同肘内翻程度的儿童进行个性化定制。它可以更有效地矫正复杂的三维旋转畸形，并降低重复截骨的潜在风险。术中通过模板或克氏针导航截骨更加方便，可以矫正旋转畸形，同时缩短手术时间。然而，由于术前三维重建时并未看到肱骨远端软骨的可视化，因此在评估关节面形态时，术前模拟数据与术中实际观察到的关节面方向可能存在误差。需要配合磁共振成像技术重建术前关节面。模型，包括肱骨远端软骨，也需要术者在手术过程中根据实际情况灵活调整。使用针对肘内翻和旋转畸形儿童的冠状面截骨导航模板。导航模板整体呈楔形。贴合面中间有导航模板定位孔，防止术中移位。上下截骨面上设有克氏针孔，作为旋转畸形矫正标记，可有效矫正内翻和旋转畸形，减少外侧髁突出。由于数字化设计的导航模板手术成本较高，在临床上推广仍存在困难。

图5 计算机模拟导航模板辅助截骨示意图

注：1-贴合面； 2-上截骨表面； 3-下截骨面； 4-克氏针引导孔； 5-上部定位孔； 6-下定位孔； α-畸形矫正角

04.固定方法的选择

肘内翻截骨断端本质上是一种新的肱骨髁上骨折，但其目的是矫正肱骨髁上骨折引起的肘部畸形，因此对断端的贴合性和稳定性要求较高。 ，需要更强的内固定，以减少肘内翻或骨不连的复发。克氏针是最常用的内固定方法。具有操作简单、对肱骨远端骨骺损伤小、手术时间短、价格低廉、易于摘除、早期功能锻炼等优点。它更适合年幼的孩子。克氏针可采用双侧交叉固定或侧方加压固定，但内上髁进针易损伤尺神经。简单的侧向固定可能导致固定稳定性差，导致截骨表面不贴合或断端移位。畸形复发的风险稍高。为了改善克氏针固定稳定性不够等缺点，有学者采用螺钉钢丝捆绑、锁定钢板内固定、Il-外固定托槽等其他固定方法。和石等人。对比截骨后内固定和外固定，得出外固定在外侧髁突出和疤痕外观方面更具优势。同时，它也存在手术时间长、愈合慢、护理要求高、价格高等缺点。

05. 总结

儿童肘内翻畸形的治疗方法不同。目前还没有一种治疗方法具有明显优势。因此，在治疗儿童肘内翻畸形时，应根据孩子的实际临床情况和手术医生的手术熟练程度而定。做出个体化的治疗选择。轻度肘内翻早期可以保守治疗。内翻角度可以通过徒手练习和石膏或支具矫形来矫正，并需要及时随访。如果畸形没有明显改善或复发，需要及时手术矫正。侧方闭合楔形截骨作为目前最常用的手术方法，具有操作简单、矫正率高等优点。倒“V”型、阶梯截骨术在保证矫正效果的同时，可以有效改善外侧髁突问题，临床应用逐渐增多。圆顶型截骨术由于操作过于复杂且尺神经损伤风险较高，在国内很少使用。利用科技3D打印和数字导航模板辅助截骨，可以缩短手术时间，提高截骨的准确性，并在一定程度上矫正旋转畸形。虽然目前这种方法比较昂贵，但有很大的改进空间，应该是未来治疗肘内翻畸形的研究方向。