【以案说医】潘俊辉：补气摄血治疗支扩术后咯血

【以案说医】潘俊辉：补气摄血治疗支扩术后咯血

▲潘俊辉，广东省名中医，教授、主任医师、硕士生导师，广东省名中医、全国名老中医专家（第六、第七批）学术传承导师，全国名老中医学术传承人（第二批），广州医科大学第一附属医院呼吸病科学科带头人；国家中医药管理局“十一五”中医肺病重点专科负责人、国家风热肺病临床路径试点项目负责人、全国名老中医传承工作室负责人。

医案是中医临床实践的记录，体现了理论、方法、方药在诊疗过程中的具体运用，是医生诊治疾病思维过程的体现。历代名医医案是中医药宝库中的珍品。“医案”栏目意在传承精华，启迪后人，共同进步。

【基本信息】

黄某，女，64岁，2018年4月首次确诊。

患者4年前出现咳嗽、痰中带白血丝，伴有发热，诊断为肺结核，经正规抗结核药物治疗一年后停药，之后反复咳嗽、咳痰，痰中带血。2016年8月来门诊就诊，抗酸杆菌涂片阴性，CT示“左上肺2个空洞性病变，左下肺基底段轻度支气管扩张”，考虑为支气管扩张，建议手术治疗，患者拒绝，给予抗感染、祛痰治疗，病情好转。

5天前患者感染后出现剧烈咳嗽，随后出现大量咳血，呈鲜红色，约200ml，咳嗽时胸痛，次日于我院呼吸科住院治疗。胸部CT+支气管动脉增强+三维重建示：1.左上肺两处空洞性病灶，类似纤维空洞性肺结核病灶，双肺多发播散性陈旧性结核病灶可能性大；2.左下肺基底节区轻度支气管扩张；3.支气管动脉重建示：右向左Ⅲ型；左侧支气管动脉终末分支增多，有的增粗迂曲；左侧膈下动脉有2根，迂曲、终末分支增多；给予“乐必图”预防感染、“安络血”止血；3天前行选择性支气管动脉栓塞术。治疗后患者仍痰中带血，故请中医科会诊。

【首诊症状】

主诉：反复咳嗽、咳痰、痰中带血四年余，咯血5天。

症状：患者面色倦怠，阵发性咳嗽，每日咳痰20口左右，每次痰中带有少量黄白色黏稠痰液混有淡红色血丝或暗红色血块，稍有头晕气短，但无胸闷、胸痛。无气短，纳差，口中苦味明显，稍有口干，大便干燥，睡眠不佳，早醒。舌质淡红嫩，右侧苔薄而微黄，左侧几乎无苔。薄、细苔分界明显，脉弦滑无力。

【辨证论治】

症状：邪滞少阳，气不统血。

治法：和解少阳，益气养血。

处方：柴胡15g、黄芩10g、半夏10g、生姜10g、甘草10g、陈皮10g、瓜蒌15g、浙贝母10g、鱼腥草15g、黄芪15g、党参15g、白芨10g、三七粉3g（水送服）。

【后续流程】

第二次访问：

患者精神好转，咳嗽、咯痰较前减少，咳出少量白色黏痰，痰液易咳出，偶有痰中带淡红色血丝。无胸闷气短，稍有气促，无口干口苦，食欲好。调养后，仍轻睡早醒。舌淡白嫩，微胖，苔薄白少而润，脉弦滑无力。

症状：气不统血【以案说医】潘俊辉：补气摄血治疗支扩术后咯血，痰湿内阻。

治法：益气止血，佐以养血宁心，理气化痰。

处方：黄芪30g，白术15g，党参15g，炙甘草10g，陈皮5g，茯苓15g，紫菀15g，酸枣仁20g（捣烂），仙鹤草30g，阿胶5g（溶化）。

第三个诊断：

患者精神好，偶尔咳嗽，咳出少量稀薄白痰，不再有咯血或痰中带血，痰容易咳出，无胸闷气短，食欲好，气短较前有所改善，食欲好，排便规律，睡眠一般，早醒。舌质淡白嫩，微胖，苔薄白，脉弦弱。嘱患者用山药、莲子、黄芪、北沙参等补肺益气中药食疗。

【笔记】

“益气调血”是中医治疗血液病的独特方法，对于西药和手术止血后仍有出血，或辨证或体质为气虚的患者，此法疗效显著。手术后，痰中仍有血丝，症状有乏力、气短、舌质嫩、脉细弱等气虚之象，咯血即为气虚所致。但初诊时患者痰黄、口苦、脉弦。少阳枢机不顺，郁热，“半边舌苔”也是少阳失和的表现。右侧舌苔微黄、腻，为痰热所致，左侧舌苔脱屑、舌质嫩，为气虚所致。本来此时气行不畅，痰热内蕴，不宜直接用壮补药。故应以和解少阳为主，益气为辅；后期可再用益气止血，辅以养血宁心。

（本案编辑：黄婉仪）

严正声明：

由于每个人的体质和病情都不同，本案例中的方剂和用量仅适用于患者当时的病情，未经中医诊治，请勿抄袭使用本案例中的方剂和用量，必要时读者应到正规医院诊治，以免延误病情。■

【来源：广州医科大学第一附属医院 医学指导：潘俊辉主任医师】