MDT病例分享 | 晚期卵巢高级别浆液性腺癌患者从贝伐珠单抗获益

MDT病例分享 | 晚期卵巢高级别浆液性腺癌患者从贝伐珠单抗获益

患者基本信息

患者：女，55岁

入学时间：2022年10月6日

主诉：腹胀、便秘2周以上

家族史：父亲死于“胃癌”

既往史、个人史：没什么特别的

婚姻和生育史：G1P1

入学后考试

肿瘤标志物：

CA-125：>10000.0U/mL； HE4：396./L。

全身CT扫描：

1.左侧附件区结构紊乱，有斑片状强化病灶。这是卵巢癌吗？腹膜、大网膜增厚，多发肿块，考虑转移可能；盆腔和腹腔积液。 2.肝S4段低密度结节、囊肿？ 3.两侧少量胸腔积液。 4、甲状腺多发低密度结节、甲癣？

CT图像：

（肺）

（腹部）

（盆腔）

2022年10月11日，进行了“经阴道后穹窿盆腔肿瘤穿刺术”。

✦病理诊断：

（后穹窿穿刺）结合免疫组化标志物和低分化癌的临床倾向，附件来源的高级别浆液性癌的可能性较大。

✦免疫组化报告：

ER(+);CK7(+);CK5/6(-);(-);P40(-);PR(-);CR(-);WT-1(-);P16(焦点+); P53(-)； CDX-2(-)； CK(+); Pax-8(+)； CK20(-); Ki-67约40%。

初步诊断：卵巢恶性肿瘤（可能为IIIC期）

新辅助化疗阶段

2022年10月13日至2022年11月24日，TC方案化疗（脂质体紫杉醇+卡铂）共3个周期。

中期细胞减灭术IDS

2022年12月12日返回医院

✦复查肿瘤标志物：

CA-125：117.70U/ML； HE4：在正常范围内。

✦复查全身CT：

1.膜性转移瘤较以前缩小；盆腔和腹腔积液比以前少。 2.肝S4段低密度结节与以前一样，是囊肿吗？建议重新检查；肝右叶包膜下钙化与以前相同。 3.左下肺有一定纤维化。 4.双侧少量胸腔积液较之前已基本吸收。 5、甲状腺多发低密度结节，与以前相同。

（肺）

（腹部）

（盆腔）

✦2022年12月16日施行“卵巢癌开腹减瘤手术（全子宫切除+双附件切除+大网膜切除+膈肌病灶切除+胸膜病灶切除+肠表面肿瘤切除+部分直肠前手术）壁及肿瘤切除+膀胱表面肿瘤切除）+直肠前壁修复+间隔壁修复+膀胱修复。”

✦术后病理检查：

1.（双侧附件）可见少量变性癌组织残留，结合免疫组化标记结果，与高级别浆液性癌一致。 2.癌累及可见于结肠系膜、胃十二指肠表面腹膜、膀胱壁结节、乙状结肠表面结节、部分直肠及肿块、膈肌、大网膜等。 3.子宫内膜萎缩。 4.子宫小壁间肌瘤。 5.（降结肠旁结节、小肠表面结节、肝圆韧带）试验材料为纤维、脂肪组织，有炎性细胞浸润。

✦免疫组织化学：

CK(+); CK7(+); MLH-1(+)； MSH6(+);经前综合症2（+）； MSH2(+); Pax-8(+)； P53无义突变； WT-1（部分+）； Ki-67(+)； C DX-2(-);CK20(-);ER(+);PR(分散+);PR(-);P504S(弱+);(-);D2-40(弱+);(-); P16（+）； CerbB-2(2+)。

术后病理诊断：卵巢高级别浆液性腺癌IIIC期

术后化疗阶段

根据NCCN指南，患者有辅助化疗指征，计划接受4-6个周期的化疗。

NCCN 指南

基因检测：BRCA 2 基因突变

维持治疗

患者于2023年4月27日开始维持治疗，考虑到BRCA2突变，给予口服奥利帕利联合维持治疗。

影像学CR

2023年9月1日：1.卵巢癌切除后的变化，未发现明显的盆腔和腹部病变。 2.肝脏小结节很可能是囊肿。 3.甲状腺结节与以前相同。

（肺）

（腹部）

（盆腔）

肿瘤标志物变化

不良反应

✦血常规、粪便检查+OB、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物基本正常。

✦心电图：窦性心律，心电图一般正常。

✦化疗过程很顺利。主要副作用为胃肠道反应II级，对症治疗后可缓解，无明显不适，耐受性良好。

治疗总结

案例总结

✦对于晚期卵巢癌患者，初期治疗主要是手术和化疗。约70%的患者会在2年内复发。卵巢癌复发后化疗效果不佳。延长一线治疗的PFS是提高疗效的关键。

✦从该病例可以看出，患者初次治疗和维持治疗后的PFS均超过6个月，正在继续维持治疗。贝伐珠单抗的安全性良好，为患者坚持长期用药提供了可靠的保证。

专家讨论

01 华中科技大学同济医院-妇肿瘤科-刘佳

卵巢癌是女性常见的生殖系统肿瘤，严重威胁女性的生命和健康。近年来，随着医疗水平的提高和治疗方法的创新，癌症治疗逐渐转向慢性病管理。在这一趋势下，贝伐珠单抗已成为治疗卵巢癌的抗血管生成剂。早在2010年，贝伐单抗就在中国上市。 2021年11月19日，国家药品监督管理局批准贝伐珠单抗联合卡铂和紫杉醇用于治疗III期或IV期上皮性卵巢癌、输卵管癌以及初次手术切除后的原发性腹膜癌一线治疗。

贝伐珠单抗在妇科肿瘤治疗中的标准化应用已成为未来的发展趋势。约70%的卵巢癌患者确诊时已处于晚期，其特点是易复发、治疗周期长。因此，全面的治疗计划变得至关重要。在卵巢癌一线、二线治疗中，国内外多个指南均推荐贝伐珠单抗。特别是对于BRCA野生型患者，贝伐珠单抗被认为是有效的维持治疗。

在一线治疗中，贝伐珠单抗适用于晚期疾病患者，特别是术后有残留病灶或已处于晚期（如Ⅲ期或以上）的患者。对于复发性卵巢癌患者，铂类耐药患者可以从贝伐珠单抗中显着受益，改善 PFS 和 ORR。然而，在铂敏感患者中使用贝伐珠单抗需要根据具体情况进行个体化考虑。此外，维持治疗中使用贝伐单抗需要考虑患者是否已经使用过该药物以及同源重组修复缺陷（HRD）的状态。

使用贝伐单抗也存在一些问题。首先，其影响的持续时间尚未确定。其次，贝伐珠单抗增加局部抗肿瘤药物浓度的临床意义仍然值得怀疑。最后，随着PARP抑制剂的广泛使用，如何进一步提高贝伐珠单抗的疗效成为新的研究方向。

总体而言，贝伐珠单抗在卵巢癌的治疗中发挥着重要作用。但在使用过程中需要充分考虑患者的具体情况，优化治疗方案，确保患者获得最大的获益。

02 武汉大学人民医院-妇科-刘成

对于卵巢癌的治疗，目前主要的方法仍然是手术联合化疗。手术和化疗是治疗中最关键的因素。在此背景下，正确认识抗血管生成药物尤其是贝伐珠单抗在临床应用中的作用显得尤为重要。虽然贝伐单抗不能替代手术和化疗MDT病例分享 | 晚期卵巢高级别浆液性腺癌患者从贝伐珠单抗获益，但在某些情况下，特别是对于难治性、复发性或手术难以达到R0切除的高危患者，早期联合使用贝伐单抗可以显着改善疾病的完全性。缓解（CR）和部分缓解（PR）的可能性。

实际经验中，对于术后减瘤效果不理想或未达到R0/R1切除的患者，我们倾向于联合早期手术使用贝伐珠单抗。对于晚期卵巢癌患者，尤其是术后效果不理想、有顽固性腹水的患者，我们也会尽早配合使用。对于间歇性肿瘤缩小的患者，我们更倾向于早期联合使用贝伐珠单抗，以改善后期预后。另外，对于广泛转移的患者，我们也主张早期加用贝伐珠单抗。

对于复发性卵巢癌患者，尤其是对铂类药物耐药或化疗期间药物耐受性差的患者，建议早期使用贝伐珠单抗。贝伐珠单抗的血液毒性相对较轻，非常适合与化疗药物联合使用，但也存在一些风险，如肠出血、肠穿孔、高血压等。

在贝伐珠单抗的具体应用中，NCCN指南推荐的两种剂量（7.5 mg/kg和15 mg/kg）在肠出血和肠穿孔方面没有表现出显着差异。从药物安全性来看，贝伐珠单抗比化疗药物更安全，但其应用的一大障碍是成本。 DRG DIP支付模式下，贝伐珠单抗可能会显着增加经济负担，影响医保报销。另外，药品需要外包可能会给医生和患者带来一些麻烦。

03湖南省肿瘤医院-妇肿瘤五科-邓玉萍

该病例是晚期卵巢癌一线维持治疗的典型病例。在整个诊疗过程中，彭医生的诊疗思路非常清晰，充分展现了高水平的循证医学实践，患者也取得了显着的疗效。接下来，我将分享一些个人经历​​。

对于晚期卵巢癌患者来说，实现R0切除，即术后未发现残留肿瘤细胞，被认为是提高患者生存率的关键。对于初次手术未能达到R0切除或不能耐受手术的患者，新辅助化疗成为一种可能的选择，手术后可以进行化疗，然后进行维持治疗。

维持治疗目前在卵巢癌的治疗中发挥着重要作用，有助于延长患者的无病生存期（PFS）和总生存期（OS）。即使在初次肿瘤细胞减灭术（PDS）后进行R0切除和化疗后，50%~67%的患者仍可能有残留肿瘤细胞，因此维持治疗尤为重要。

贝伐珠单抗是维持治疗的一种选择，其疗效已在多项临床研究中得到证实。自2012年进入NCCN指南以来，其推荐级别持续上升，最终升级为1级证据。尤其是今年上半年贝伐珠单抗进入医保后，其可及性大大提高。然而，尽管有医疗保险承保，但仍应谨慎使用，并且只有在绝对必要时才应考虑。

关于患者选择，分析显示复发风险高的患者更适合贝伐珠单抗维持治疗。 ICON7研究显示，对于整体人群来说，化疗联合贝伐珠单抗仅对PFS有益处，但对OS没有显着改善。但亚组分析显示，对于复发风险高或无BRCA突变的患者，化疗联合贝伐珠单抗对PFS和OS均有益处。

尽管临床上使用贝伐珠单抗的患者数量不断增加，但是否采用双药维持治疗仍需慎重考虑。双药方案可能增加经济负担和毒副作用。在我的临床经验中，有一位HRD阳性患者，在IDS手术后仅实现R0切除，化疗期间使用贝伐珠单抗后继续维持治疗。但患者随后加用奥拉帕尼进行双药维持。治疗期间出现血小板和血红蛋白下降，最终不得不暂停奥拉帕尼，仅维持贝伐珠单抗。因此，双药维持治疗可能不会在临床上广泛应用。

04陕西省肿瘤医院-妇科肿瘤三病区-慧慧

彭教​​授介绍了一个非常典型的卵巢癌病例。治疗过程严格按照专业指南进行，非常规范。目前卵巢癌的治疗方法包括传统手术、化疗和综合治疗。手术治疗在卵巢癌的治疗中占有基础地位，不可忽视。分为初次细胞减灭术（PDS）和中期细胞减灭术（IDS）。

患者入院后接受相应检查，影像学显示患者最初有少量胸腹水。鉴于患者肿瘤负荷较高，首先进行辅助治疗。经过三轮化疗后，CA125水平下降满意，肿瘤负荷明显减轻。随后，进行开放式细胞减灭术。术后病理结果显示患者化疗效果良好，继续后续化疗。治疗期间，肿瘤标志物CA125短暂升高，但在添加贝伐单抗后恢复正常水平。

有两个问题需要请教各位教授。首先，对于卵巢癌合并胸腔积液的患者，是否需要进行胸腔积液检测？什么情况下需要进行胸腔积液穿刺病理检查？其次，对于化疗后肿瘤标志物CA125已经很好降低的患者，如果基因检测显示突变，根据大家的经验，是继续使用贝伐珠单抗还是直接改用TC方案化疗，然后根据基因测试直接使用单药PARP抑制剂怎么样？

自上市以来，贝伐珠单抗已广泛用于治疗包括卵巢癌在内的多种癌症。尤其是在高危患者中，贝伐珠单抗联合化疗可显着改善PFS和OS。

指南建议联合使用奥拉帕尼和贝伐珠单抗对 HRD 阳性卵巢癌患者进行维持治疗。该联合疗法已升级为 I 级推荐。

在实际应用中，必须综合考虑患者的费用问题和药物毒性。对于肿瘤负荷较高的晚期患者，可能首选双药治疗，而对于病情较轻的患者，可能更常采用单药治疗。

关于贝伐珠单抗的剂量，不同的医院可能有不同的做法。一些医院使用 7.5 毫克/公斤的剂量，而其他医院可能遵循指南建议的 15 毫克/公斤。在初治患者中，较高剂量不会显着增加风险，但在复发患者中，较高剂量可能会增加一些风险。

综上所述，该病例体现了卵巢癌全程治疗的典型良好实践，未出现严重不良反应，取得了良好的治疗效果。