“菁”选病例 | 他克莫司诱导治疗狼疮性肾炎伴狼疮足细胞病所致的肾病综合征

“菁”选病例 | 他克莫司诱导治疗狼疮性肾炎伴狼疮足细胞病所致的肾病综合征

狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见和最严重的临床病症之一。 SLE主要累及足细胞融合病变，称为狼疮足细胞增多症(LP)[1]。目前，大多数观点倾向于支持LP作为LN的一种特殊类型，介于II型和III型LN之间。国内指南已将LP归类为特殊类型的LN[2-3]。

绝大多数LP患者对激素治疗敏感“菁”选病例 | 他克莫司诱导治疗狼疮性肾炎伴狼疮足细胞病所致的肾病综合征，但复发率较高。建议在诱导期间单独使用足够的激素诱导或与其他免疫药物联合使用[4]。在这里，我们报告了一名由 LP 引起的轻度系膜肾炎和肾病综合征患者，在使用他克莫司 (TAC) 和糖皮质激素冲击治疗后获得缓解 [5]。

案例展示

患者为23岁女性，因体重增加约10kg、全身水肿2周入院。入院前3年，患者被诊断为混合性结缔组织病，伴有雷诺综合征、双手关节痛、指关节硬化、抗RNP抗体阳性、肌酸激酶升高。她没有服用任何药物并正在接受观察。除此之外，该患者的既往病史和家族史并无异常。

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体检

入院时，患者身高160cm，体重66kg，体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压107次/分。体检除面颊有蝴蝶状红斑外，无明显异常。观察到双侧下肺呼吸音减弱和全身凹陷性水肿。

02

实验室测试

实验室检查显示白细胞减少（3340/μL，中性粒细胞96%）伴淋巴细胞减少，低蛋白血症（0.6 g/dL，正常范围4.1至5.1 g/dL），肾功能正常（血尿素氮2 1 mg/dL；肌酐0.69 mg/dL） dL，正常范围 0.46 至 0.79 mg/dL），C 反应蛋白（CRP）水平正常（0.13 mg/dL，正常范围 0.3 至 0.6 mg/dL）。抗核抗体（5120倍，斑点型）占主导地位，特异性自身抗体仅对RNP抗原呈阳性。补体C3浓度为90 mg/dL（正常范围86至160 mg/dL），C4浓度为23 mg/dL（正常范围17至45 mg/dL），溶血补体活性（CH50）为29.3 U /mL（正常范围 23 至 45 mg/dL）。 46U/毫升）。尿液分析显示大量蛋白尿 (/d)、少量红细胞 (1 至 4/hpf)、颗粒管型 (5 至 9/hpf) 和 b2 微球蛋白升高 (2638 µg/L，正常范围 <230 µg/dL)。

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影像学检查

胸部X线检查示双侧胸腔积液，胸腔积液检查呈渗漏性积液。

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肾活检

患者入院第3天接受肾活检，标本含有6个肾小球。系膜基质或细胞数量没有增加，也没有观察到内皮细胞增殖、肾小球肾炎、血栓形成、坏死或新月体形成（图1）。免疫荧光显示 IgM(+) 和 C3c(++) 沉积在肾小球毛细血管壁上。电镜显示80%以上的毛细血管袢表面弥漫性足突消失，仅有少量内皮下沉积（图2）。

图1 肾活检光镜（放大倍数：200×）

图2 肾活检电镜（放大倍数：20000×）

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诊断

轻度系膜淋巴结（I 型）伴 LP。

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处理过程

入院第4天给予甲泼尼龙/d，连续3天，随后给予甲泼尼龙50 mg/d。然而，患者的蛋白尿持续存在。

入院第12天加用TAC（3mg/d，目标谷浓度4-6ng/ml）治疗；入院15天后病情迅速好转（TAC谷浓度5.2ng/ml）；入院第17天，患者出现蛋白尿。彻底缓解和改善面部皮疹和关节疼痛。

患者于入院第33天出院，继续服用甲泼尼龙（30 mg/d）和TAC（3 mg/d）。患者出院后进行随访。患者体重下降了15公斤。甲泼尼龙剂量逐渐减少，3年后停药。 TAC 继续以 3 mg/d 的剂量服用。随访期间，TAC谷浓度范围为3.0至7.2ng/ml。 4年随访期间，患者未出现疾病复发，血清肌酐水平在正常范围内。

图3 患者从第1天到第1610天的临床病程

案例讨论

本文报道了 TAC 对轻度系膜性 LN 和 LP 患者的疗效。在该病例中，患者开始TAC治疗3天后蛋白尿明显减少，停用甲泼尼龙1年后疾病未复发。这一观察结果表明，他克莫司对于伴有 LP 的轻度系膜淋巴结有效且安全。我们期待未来通过前瞻性随机对照试验进一步研究，证明TAC治疗轻度系膜淋巴结LP的临床疗效。