结核性胸膜炎 - 临床诊疗知识库

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结核性胸膜炎-临床诊疗知识库

“结核性胸膜炎是由结核分枝杆菌直接感染和/或胸膜对结核分枝杆菌感染的高度过敏反应引起的炎症。”它是最常见的胸膜炎性疾病，可发生于任何年龄。结核性胸膜炎根据临床表现可分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。其中，干性胸膜炎是该病的早期表现。此阶段，受影响的胸膜有限，炎症反应轻微。如果患者免疫力强，迟发型超敏反应低，炎症可以局部化，逐渐吸收治愈；如果患者有免疫性低血压、过度过敏反应、严重炎症反应，胸膜腔内可产生大量炎性渗出物，出现渗出性胸腔积液。渗出性结核性胸膜炎若治疗不当或胸膜下结核病灶移入胸膜腔内溃烂，就会形成结核性脓胸。

原因

结核性胸膜炎是结核分枝杆菌首次侵入人体时引起的。

结核分枝杆菌有 4 种类型：人、牛、鸟和小鼠。其中，人结核杆菌和牛结核杆菌对人类有致病性。

正常情况下，内脏胸膜和壁层胸膜之间有一层薄薄的液体润滑层。胸膜腔内液体的产生和吸收处于动态平衡状态：由于压力差，液体从壁层和脏层胸膜的全身血管经漏性胸膜进入胸膜腔，然后返回通过胸膜淋巴微孔通过淋巴系统进入血液。 。结核杆菌侵入人体可直接累及胸膜和/或间接引起体内过敏反应，导致胸膜腔内产生的液体多于吸收和积聚的液体。

结核杆菌直接侵入并累及胸膜的途径包括：①直接传播； ②血行播散； ③淋巴管播散。

直接胸膜受累是结核性胸膜炎的主要机制。结核性胸膜炎中，80%的患者经胸腔镜或开胸胸膜活检可发现胸膜上结核病灶；迟发型超敏反应在胸腔积液的形成中也起着重要作用：结核性胸膜炎患者胸腔积液中可发现被结核菌蛋白致敏的特异性T淋巴细胞；临床治疗中发现，结核杆菌被大量杀灭后，由于机体迟发型超敏反应增强，出现胸腔积液。增加，两者都可能证明迟发型超敏反应可以间接增加胸腔积液。

病理

结核性胸膜炎根据病情的不同阶段可有不同的病理表现：

1.急性渗出胸腔镜下胸膜暗淡，血管模糊，表面呈片状或弥漫性充血水肿，并有散在糜烂出血。此阶段患者有强烈的过敏反应，中毒症状严重，大量炎性渗出物进入胸膜腔，出现大量胸腔积液。

2.增生样表现：胸膜表面分布有大小不等的粟粒状淡黄色或灰白色结节或肿瘤样增生结节。病变处含有干酪样坏死组织。治疗不当很容易发展成结核性脓胸。

3.胸膜粘连、增厚。胸膜表面有索状纤维沉积物，呈乳白色或淡黄色。脏层胸膜和壁层胸膜之间有大量粘连带，呈片状、网状、膜状或索状，可形成包裹。积液常见于未接受规范抗结核治疗或长期治疗未治愈的患者；

4.早期脓胸患者的脏层和壁层胸膜表面有脓性分泌物粘附，易于分离；晚期结核性脓胸患者，胸膜表面已产生厚厚的纤维板状沉积物，脏层和壁层胸膜广泛分布。其中散有粘连和脓性分泌物。

结核性胸膜炎所有阶段的组织病理学特征为显微结核性肉芽肿和/或结核性结节和/或干酪样坏死。

病史要点

由于从胸腔积液中直接分离结核杆菌的阳性率较低，因此应特别关注患者的结核病相关病史、家族史以及与结核病患者的接触史。

症状

结核性胸膜炎患者既有结核病常见的发热、盗汗等全身症状，也有局部胸膜受累的症状。由于疾病的不同阶段、病变范围以及机体的免疫反应不同，症状也会有很大差异。病情较轻、病变范围有限、免疫反应较强、有轻度超敏反应的患者，可能无明显症状或仅有短暂性胸痛、咳嗽，多数可自行恢复；受累广泛、过敏性强的患者可出现咳嗽、胸痛、胸闷、气短、发热、盗汗、乏力、失眠、食欲不振、体重减轻、不孕等症状。女性患者可能因月经失调而就诊，儿童则可能出现性格改变、烦躁、烦躁等症状。对于这些患者，在就诊时询问结核病接触史、结核病家族史是有帮助的。

1. 轻度干性胸膜炎患者胸膜受累有限。早期患者主要表现为干咳症状，深呼吸时症状加重。可伴有不同程度的胸痛，多为锐利、针刺样疼痛，深呼吸、咳嗽时加重，且受累部位胸痛范围有差异：①若肋膜炎累及壁层胸膜神经，可表现为胸背痛、腰痛等； ②膈肌膜炎可刺激膈神经，引起颈肩部及上腹部疼痛； ③纵隔胸膜炎主要引起胸痛； ④如果叶间胸膜炎不累及壁层胸膜，通常无明显胸痛。患者还可能出现发烧症状，过敏性较强的人发烧症状可能更严重。未能及时治疗或治疗不当可转为渗出性胸膜炎。

2.渗出性胸膜炎。渗出性胸膜炎大多是干性胸膜炎的延续。不同患者的症状出现情况不同，咳嗽比干性胸膜炎轻。胸腔积液增多和脏层胸膜分离可逐渐减轻甚至消除胸痛症状。大量胸腔积液可压迫胸腔内的心、肺等器官，出现胸闷、气短、呼吸困难等症状，甚至端坐呼吸、发绀等症状。急性起病的患者常有高烧症状，缓慢起病的患者可能有低热、下午盗汗的症状。

3.结核性脓胸。结核性脓胸往往起病缓慢，可出现长期疲倦、低热、盗汗、胸闷、干咳等症状。脓液量较多时，可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。发生支气管胸膜瘘时，可出现刺激性咳嗽和脓痰。仰卧健侧时，咳嗽和脓痰增多。支气管胸膜瘘引起的结核病扩散，可引起明显的全身中毒症状，如恶寒、高热、多汗等。等待。

体检要点

1.干性胸膜炎，双侧胸廓对称，触诊双侧震颤无差异，叩诊声音轻，听诊可闻胸膜摩擦音。

2.渗出性胸膜炎，患侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸运动受限。气管偏向健侧，声音震颤减弱或消失，触诊可有胸膜摩擦感，患侧叩诊有浊音或实音。浊音界线腋侧高，前后低。听诊时呼吸音低或消失，有时出现在胸部上部。听到胸膜摩擦音和捻发音。长期未治愈的渗出性胸膜炎患者查体可见患侧胸廓塌陷，气管向患侧移位，震颤减轻，叩诊患侧浊音，听诊时患侧呼吸音低。

3.结核性脓胸的体征与渗出性胸膜炎相似。可出现胸壁压痛、胸部塌陷、患侧气管偏斜、肋间隙变窄、呼吸运动受限、叩诊音坚实、呼吸音减弱，并可伴有杵状指。塑造手指（脚趾）。病程后期，纵隔因疤痕萎缩而向患侧移位，胸壁因胸膜疤痕萎缩而凹陷，肋间隙变窄，脊柱向健侧弯曲。

辅助检查

实验室测试

1.结核菌素试验（PPD试验） 结核菌素试验是判断机体是否感染结核杆菌的重要方法。皮内注射的标准剂量为 5 结核菌素单位（0.1 毫升），并在 48 至 48 天内给药。 72小时后，通过硬结的直径来判断身体是否有结核感染。强阳性可作为临床诊断结核病的参考指标，但该检测不能与卡介苗接种引起的过敏反应相鉴别。

2. γ干扰素释放试验（T细胞γ，TIGRA）细胞免疫介导的结核分枝杆菌γ干扰素释放试验采用酶联免疫吸附测定（ELISA）或酶联免疫斑点（ELISA）方法定量检测患者的全血或外周血单核细胞对结核分枝杆菌特异性抗原的γ-干扰素释放反应。阳性结果表明体内目前感染了结核杆菌，可用于诊断结核杆菌潜伏感染。结果比PPD试验更可靠，可作为临床诊断结核病的重要参考指标。

3、检查结核杆菌时，胸水涂片抗酸杆菌阳性率约5.9%，培养阳性率约25%，胸膜组织快速培养阳性率20%-70 %。胸腔积液结核特征序列PCR检查的敏感性约为52%～81%，特异性达90%以上。对于疑似活动性结核病患者，可抽取痰标本进行涂片检查，并进行结核分枝杆菌分离培养。

4.胸腔积液常规检查。结核性胸腔积液为渗出液，呈稻草黄色，易凝固，约10%可呈红色、血性，老年结核性胸膜炎血性胸腔积液可达23.6%。比重≥1.018，pH为7.0-7.3。细胞数为100×106-500×106/L。急性期以中性粒细胞为主。随着疾病的进展，单核细胞是主要细胞。慢性期以淋巴细胞为主。间皮细胞<5%。总蛋白＞30g/L，胸水蛋白/血清蛋白＞0.5。血糖水平仅略有下降，大多在 300 至 550 mg/L 之间。

5. 胸腔积液生化及免疫检查

(1)腺苷脱氨酶(ADA)：ADA是T淋巴细胞中重要的催化酶，与细胞免疫活性有关。结核性胸膜炎是由于细胞免疫激活和淋巴细胞增加所致。胸腔内ADA含量明显高于恶性胸腔积液和右心功能不全所致胸腔积液。胸腔积液ADA＞45U/L、胸腔积液ADA/血清ADA＞1.0支持结核性胸膜炎的诊断。

(2)溶菌酶(LZM)：IZM的活性在炎症渗出物中增加。当胸腔积液IZM/血清LZM＞1时，提示有炎性病变。结核性胸腔积液中，LZM＞30mg/L，癌性胸膜腔。积液中LZM＜30mg/L。

(3)超氧化物歧化酶(SOD)：结核性胸水SOD(临界值9.6mg/L)高于癌性胸水(临界值1.6mg/L)

(4)乳酸脱氢酶(LDH)及同工酶：胸腔积液LDH/血清LDH<1支持结核性胸膜炎的诊断。

(5)白细胞介素：结核性胸腔积液中IL-6的含量高于癌性胸腔积液。高水平的 IL-8 和 TNF-α 往往会发展为脓胸。

(6)γ-干扰素：结核性胸腔积液中INF-γ浓度显着较高(可达1/L)，癌性胸腔积液中INF-γ浓度较低(2000U/L)。

影像学检查

影像学检查对该病的诊断和鉴别诊断具有重要意义。

1、B超检查采用B超技术检测胸腔积液，灵敏度高，定位准确。可直接估计胸腔积液的深度和量，指示穿刺部位，配合穿刺检查和治疗。

1.胸部X线检查

(1)干性胸膜炎：X线检查通常无明显改变。当胸膜纤维蛋白沉积达到2～3毫米时，胸部X线检查可见患侧肺部透明度降低。对于肺基底性胸膜炎，胸部X线检查显示患侧膈肌运动减弱。

(2)渗出性胸膜炎：①胸膜腔内有少量游离积液。胸部 X 线检查可能会显示后前位片中肋膈角变钝以及侧位片中肋膈角变窄； ②当出现中等量积液时，胸部X线片可见典型的积液曲线，即呈外高内低、上轻下重的弧形阴影。底部厚。侧位片上，前后胸壁间可见相似的两道外高内低的渗出影； ③大量胸腔积液正位X线可见一侧胸部有大片均匀致密阴影，有时仅在肺尖处可见一小部分略半透明的受压肺组织。患侧肋间隙增宽，气管、纵隔阴影向健侧偏移。侧面观 胶片上可见相应的大而均匀、致密的阴影。

胸膜腔内的包裹性积液多见于下胸腔的侧壁和后壁。其非切线位置呈斑片状阴影，边缘不清晰，宽底紧贴胸壁，边缘光滑锐利，与胸壁形成钝角。

(3)结核性脓胸：结核性脓胸的X线表现与慢性脓胸相似，患肺结核病灶可被积液覆盖。

1.胸部CT扫描 胸部CT扫描具有高分辨率。对于干性胸膜炎，可以早期发现因局部炎症反应而导致的胸膜增厚和少量胸腔积液。对于特殊类型的胸膜炎，如叶间积液、纵隔积液，CT图像更准确。它清晰，可以发现平片中容易被胸腔积液覆盖的肺内病变。必要时也可在CT引导下进行穿刺活检。

少量胸腔积液在CT图像上表现为胸下部后方新月形弧形高密度影，密度均匀，边缘清晰光滑，凹面朝前；当积液量较多时，脏层胸膜下的肺组织受压而变硬。密度影多出现在肺下叶后部。

包裹性积液多发生在胸部下部，单发或多发。图像为球形、半球形或扁圆形。积液与胸壁所成的角常为钝角，周围胸膜增厚。

其他测试

胸膜组织活检包括闭合性胸膜活检、B超或CT引导下胸膜活检、胸腔镜胸膜活检等，是诊断胸膜结核的重要手段。病理切片显微镜下发现结核性肉芽肿和/或结核性结节和/或干酪样坏死可支持结核性胸膜炎的诊断。

临床类型

1.干性胸膜炎患者胸膜受限时可出现干咳，可伴有不同程度的针刺样胸痛，深呼吸、咳嗽时加重；可能会伴有发烧症状，过敏反应强烈的患者发烧症状可能会更严重。如果治疗及时或不当，可转变为渗出性胸膜炎。

2.渗出性胸膜炎患者的症状轻重不一。咳嗽比干性胸膜炎的咳嗽轻。随着胸腔积液的出现和增多，胸痛可逐渐减轻甚至消失。大量胸腔积液形成后可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。急性起病的患者常有高烧症状，缓慢起病的患者可能有低热、下午盗汗的症状。

3、结核性脓胸：结核性脓胸患者的症状发展缓慢，可出现长期乏力、低热、盗汗、胸闷、干咳等症状。脓液量较多时，可能会出现气短、呼吸困难等症状。发生支气管胸膜瘘时，会出现刺激性咳嗽；支气管胸膜瘘引起结核病播散时，可出现恶寒、高热等全身中毒症状。

鉴别诊断

1、细菌性肺炎急性期，结核性胸膜炎常出现发热、胸痛、咳嗽、白细胞计数增高、胸部X线片出现高密度均匀阴影等症状，需与细菌性肺炎鉴别。但肺炎患者有明显的咳嗽、咳痰症状，痰液呈特征性铁锈色。胸部X线检查可见肺实变，痰涂片或培养可发现致病菌。结核性胸膜炎的特征是干咳和胸部积液的体征。 PPD 试验和γ-干扰素释放试验阳性支持结核分枝杆菌感染。

2.化脓性胸膜炎常继发于细菌性肺炎、肺脓肿、外伤感染及邻近器官化脓性炎症。常见致病菌有肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌等。积液量较少，位于病灶同侧。发病是急性的，可能包括寒战和高烧。胸水中白细胞计数明显增加，主要是中性粒细胞。胸水培养可显示致病菌的生长。敏感抗生素和胸腔引流有效。

3.恶性胸腔积液 肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤等直接侵犯或转移胸膜均可产生胸腔积液。结核性胸腔积液多发生于40岁以下人群，起病急，伴有发热、胸痛等症状。它主要是中等大小的渗出物，颜色为稻草黄色。病情进展缓慢，抗结核治疗有效。恶性胸腔积液多发生于40岁以上的人群。他们通常无症状，可能有持续性胸痛和咯血。胸腔积液量为中到大量，多为血性，全身消耗症状进展较快，抗结核治疗无效。胸腔积液常规、生化、肿瘤标志物、微生物分离培养、脱落细胞学检查有助于鉴别。

4、胸膜炎并发结缔组织病和血管炎：5%的类风湿性关节炎患者伴有胸膜炎，多见于45岁以上男性。胸腔镜检查显示胸膜增生，病理显示非特异性炎性肉芽肿，胸腔积液pH<7.2，类风湿因子滴度升高>1:320。约50%的系统性红斑狼疮可伴有胸腔积液。胸腔积液细胞以单核细胞为主，pH>7.35，LDH<500U/L，胸腔积液抗核抗体效价升高大于1:160，补体C3、C4减少，检测胸腔积液中狼疮细胞可支持诊断。

治疗原则

规范抗结核治疗应与对症治疗相结合。

一般治疗

与结核病患者的一般治疗相同。注意营养补充食用。如果没有禁忌症，可以给予高蛋白、高热量饮食。定期休息并进行适度的活动。如果体温超过38℃，可以卧床休息。一般情况下，患者可以适当起身活动。一般治疗措施必须持续体温恢复正常、胸腔积液消失后2～3个月。

药物治疗

1.全身抗结核治疗遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则。用药方案与肺结核全身抗结核化疗相同，一般采用链霉素（SM）、异烟肼（INH）、利福平（RFP）或链霉素（SM）、异烟肼（INH）、乙胺丁醇（EMB）。 ) 联合治疗。肌注链霉素，立即服用异烟肼、利福平、乙胺丁醇。上述口服药物连续服用6-9个月，必要时可延长至18个月。治疗过程中必须注意抗结核药物的副作用，如听力、视力、肝功能的变化。出现时应酌情减少剂量或及时停药。一般情况下，经过2-3周的规范治疗，发热、乏力等结核全身症状即可明显缓解。然而，与胸膜增厚和粘连相关的胸痛和胸闷症状可能会持续数月至数年。

2.肾上腺皮质激素。早期合理应用皮质类固醇激素，可促进胸腔积液的吸收，减轻症状，尤其是中毒症状严重的患者、结核性多浆膜性积液患者、大量胸腔积液伴发热的患者。有叶间积液的患者。用法：泼尼松30~40mg，口服，每日1次，症状缓解后慢慢减少剂量，总疗程约8周。

手术治疗

包裹性胸腔积液患者，脏层胸膜增厚形成纤维板，会明显影响肺功能。如果内科胸腔镜剥离困难，可考虑胸膜剥离。对于部分肺叶受损或丧失功能的患者，可同时进行胸膜肺叶切除术。

其他治疗

1.大量游离积液的患者，在积极抗结核治疗下，可早期穿刺抽吸。当吸出大量液体时，应密切观察患者的反应。剧烈咳嗽、胸闷和不适可能表明肺复张的可能性。若出现肺水肿或纵隔摆动，应立即停止抽液，静脉注射地塞米松5～10mg。

2、内科胸腔镜治疗：内科胸腔镜是临床上相对安全、有效、成熟的微创诊疗技术。它不需要全身麻醉，而且费用低廉。可一次性引流胸腔积液、清除纤维蛋白沉积、分离切断粘连。和死腔，促进肺复张。

3.胸腔注射药物治疗：有慢性包膜积液或有脓胸倾向的患者，可采用胸腔注射药物治疗：胸腔冲洗后注射2%碳酸氢钠500ml、异烟肼0.3g、链霉素0.5-1.0g。 、利福平0.15-0.3g、对氨基水杨酸2.0g、地塞米松2.5-5.0mg，每周1-3次；腔内注射纤溶酶可降低胸腔积液的粘度，防止胸膜增厚。 对于粘连，常用的药物有尿激酶（UK）/链激酶（SK）100,000~250,000 U加0.9%生理盐水20ml胸腔内注射。给药后，要求患者翻转身体，使药物与胸膜充分接触，保留4-24小时取出，每周1-2次，8次为一疗程。使用链激酶之前要注意进行皮试。

常见并发症

1.早期并发症包括包膜积液、播散性结核、结核性脓气胸。

2.晚期并发症有肺气肿、慢性肺心病等。

预后

得到早期诊断和及时规范治疗的大多数患者预后良好。未及时诊治或治疗不达标的患者，可发展为慢性包裹性胸膜炎、胸膜结核瘤、结核性脓胸等。

跟进

接受全身抗结核治疗者，应按照《中国结核病防治规划实施指南》进行随访：第二个月末采集晨痰一份、夜痰一份进行涂片，第五个月末，以及疗程结束（第六个月末）。考试与文化。疗程结束后，根据情况定期进行随访。

预防

1、控制传染源。涂阳结核感染者是主要传染源。早期发现并合理治疗涂阳结核病患者是预防结核病的根本措施。对疑似患者和高危接触者，应通过胸部X线检查、PPD检测等手段进行筛查，早期治疗，控制传染源。

2.保护易感人群。我国是结核病高发国家，人群普遍易感结核杆菌。普及卡介苗接种可以在一定程度上保护易感人群，减少结核病的传播。对老年人、糖尿病患者、服用免疫抑制剂患者、服用糖皮质激素患者等高危人群开展结核病相关健康教育，避免接触传染源，佩戴口罩等防护用品。

3、切断传播途径，及时发现和治疗活动性结核病患者，纠正随地吐痰等不良卫生习惯，个人注意开窗通风、消毒。