中国成人失眠诊断与治疗指南解读

中国成人失眠诊断与治疗指南解读

中国现代神经疾病杂志发表文章《我国成人失眠诊治指南解读》，现总结如下，供大家参考。

为规范我国成人失眠的诊治，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组邀请相关专家进行多次讨论，最终形成了《成人失眠诊治指南》。 《中国成人》（以下简称《指南》）发表于《中华神经病学杂志》2012年第45卷第7期。《指南》不仅遵循循证医学原则，考虑到我国的国情。可以作为临床失眠诊治的实用且权威的模式，供临床医生参考。本文旨在对《指南》制定过程中因篇幅限制未涵盖的一些问题以及可能引起分歧的一些问题进行解释和说明。

文献综述和建议制定的范围

2006年发布的《失眠的定义、诊断和药物治疗专家共识（草案）》是通过回顾性分析2004年以前失眠诊断和治疗相关的循证数据而制定的。因此，在制定过程中，指南中，参与专家主要在原始循证材料的基础上对2004年至2011年发表的循证医学证据进行核实和补充，主要来自数据库，同时也参考了美国睡眠医学会（AASM）。 ）治疗标准、评论和最新的临床指南。

《指南》中治疗建议的等级设置主要借鉴了美国预防医学工作组（）的等级评价体系。一方面注重临床数据的质量分类，另一方面衡量医疗行为的风险和收益。制定的推荐级别不仅有证据依据，而且为临床医生在不同推荐级别选择医疗行为时如何与患者沟通提供指导，增加了指南的可操作性。

推荐级别分级的核心依据是循证医学证据。然而，由于疾病的复杂性和医学伦理的要求，并非所有推荐标准都基于高标准的随机对照试验（RCT），其中也包括参与专家。基于他们的临床经验和专家的共识。例如，认知行为治疗（CBT）的随机对照临床试验数据虽然优于药物治疗，但由于国内医生与西方国家临床思维模式的差异以及相关资源的限制，并未得到很好的推广在中国。

因此，《指南》在推荐认知行为治疗的同时，仍用较大篇幅整理临床药物治疗实践，并基于循证医学证据和经验共识提出建议，以提高《指南》在我国的实用性。 《指南》中的建议是针对具体临床问题经过广泛的医疗实践总结出来的。即使是较低级别的建议，仍然涉及更多的临床实践而不是单一的个人经验，因此《指南》应该成为临床实践的参考。重要指导。

失眠的定义和诊断

涉及失眠诊断的标准文献中对失眠的定义和描述有所不同：《美国精神障碍诊断与统计手册》第4版（DSM-W）和《国际疾病分类》第10版（ICD-10）均强调失眠与睡眠质量和/或数量不理想且持续时间较长有关。后者将失眠的形式描述为入睡困难、维持睡眠困难和早醒。 2005年美国睡眠医学会国际睡眠障碍分类第2版（ICSD-2）在涵盖上述内容的前提下提出了三个要素：充足的睡眠机会；持续存在睡眠困难；相关日常干预功能受损。综上所述，我们认为失眠的定义应重点关注三个方面：

1.失眠是一种主观体验。

2、失眠症患者对睡眠时间和/或睡眠质量不满意（也可表现为睡后难以恢复的感觉）。

3.影响日间功能。

之所以强调主观体验，是因为在临床实践中，不应仅依靠睡眠时间来判断是否存在失眠。虽然有些人的睡眠时间较短（短睡眠者），但他们并没有主观睡眠不满意，不会引起白天功能问题。 ，所以不能当作失眠来治疗。另外，提醒临床医生，部分患者可能根据主观经验提供与实际情况不符的睡眠状态。因此，日间功能是否受到影响已成为失眠定义的核心要素，而日间功能恢复则是失眠临床疗效评价的重要指标。

从整体上考虑，指南将失眠持续时间作为定义中的一个单独要素进行区分，因为量化失眠定义中的症状持续时间并不能反映急性失眠。对于敏感的人来说，短期失眠可能会干扰白天的功能。因此，根据失眠的持续时间和病程对患者进行分类是更为科学的方法。

《指南》中病程分类的依据主要参考了DSM-W、ICD-10和ICSD-2标准中的相关内容，具有一定的代表性。需要指出的是，各种原因引起的急性失眠（有时是短暂性失眠）在人群中普遍存在，但这些人大多不会就医。因此，治疗建议所依据的循证数据所涉及的失眠研究对象绝对大多数是亚急性或慢性失眠患者，即失眠持续>1个月（或4周）的患者。

根据中国人的习惯，《指南》简单地将失眠的原因分为原发性和继发性两类。事实上，失眠常常与其他疾病同时发生，有时很难分清因果关系。临床工作中要注意鉴别，尤其是对慢性失眠症患者。不能只关注失眠而忽视其他伴随症状或疾病。原发性失眠的临床诊断通常是在排除鉴别诊断的前提下获得的，主要分为3种类型：

1、心理生理性失眠最为常见，特点是过度关注自己的睡眠问题，容易惊醒，从而导致失眠和白天功能障碍。

2.特发性失眠仅见于儿童，没有其他诱因。它起病隐匿，伴有持续性失眠症状，并伴有日间功能障碍。

3.主观失眠的特点是患者有严重的主观失眠体验，但在排除睡眠呼吸障碍的情况下，没有相应的日间功能障碍。

早年，专家组成员推出了失眠评估的量化指标，供临床医生参考：

1.睡眠潜伏期（SL）延长中国成人失眠诊断与治疗指南解读，入睡时间>30分钟。

2.睡眠维持障碍，每晚醒来两次或清晨醒来。

3.睡眠质量下降。

4.总睡眠时间（TST）缩短，通常少于6小时。

5.还伴有日间功能障碍。

该方法不仅适用于评估患者主观体验中反映的定量数据，例如睡眠日记中反映的总睡眠时间，而且适用于评估客观睡眠状况，例如多导睡眠图（PSG）监测的睡眠潜伏期。这一具有定量特征的评价标准以扩展定义的形式保留在《指南》中。同时，《指南》还提供了基于ICSD-2的诊断标准。原因在于后者是更广泛的诊断标准，适用于各类失眠的诊断，能够体现失眠评估过程中的核心要素，值得推广。

《指南》并未评价上述两种可用于诊断失眠的方法的优劣。但在临床实践中，需要注意的是，由于自身神经心理学或认知行为的改变，失眠患者对睡眠状况的自我评价往往与实际情况存在较大偏差。如果采用上述定量评价指标，可能会误导临床医生的判断。对于这种情况，需要参考是否存在明显的日间功能障碍来进行识别。临床上可以采用辅助评估方法来识别那些日间功能障碍与睡眠缺失不一致的人，例如客观的夜间睡眠监测设备。

由于大多数专家的意见倾向于将失眠视为一组综合征，因此在进行临床评估时必须尽可能考虑各种潜在的影响因素。 《指南》中详细介绍了评估流程，供临床医生参考。 。

在具体的临床实践中，特别是对于初诊的失眠患者，可以采用比较简单的方法进行初步判断，包括询问、辨别患者是否有失眠的主观体验及其表现；是否有与失眠相关的日间功能。损害;是否存在与失眠相关的因素，如睡眠卫生习惯、用药史等；是否伴有其他症状或疾病；最后对患者的精神心理状态进行简单的判断。通常初步判断结果可以指导临床医生做出诊断。

在此基础上，临床医生可根据具体情况选择是否使用睡眠日记、神经心理学测试量表和客观评估工具（如多导睡眠图等）进行诊断和鉴别诊断或后期治疗效果评估。虽然多导睡眠图不是诊断失眠的常规方法，但它在失眠的诊断和鉴别诊断中确实发挥着重要作用。

接受夜间多导睡眠图监测的患者可能存在干扰检测结果的压力因素。因此，手术技术人员需要提前与患者充分沟通，尽可能消除应激因素的影响。对于应激反应明显的，可采取夜间适应。进行过渡，即在正式夜间多导睡眠监测前让患者在监测床上自然睡眠一晚，不进行监测，以减少环境变化后的应激效应。

失眠常常与精神障碍并存。如果需要明确失眠是否继发于精神障碍，或者同时存在明显的精神障碍倾向，精神科医师应进行相关的临床评估和诊断，在治疗精神障碍的同时改善失眠症状。

失眠治疗

治疗失眠的基本目标是改善睡眠质量、增加有效睡眠时间、消除失眠造成的日间功能损伤。治疗的最终目标是消除失眠带来的负面经历，恢复社会功能，提高生活质量。失眠的治疗需要注重查因治本，标本兼治，同时尽量减少干预方法的负面影响。 《指南》对当前失眠治疗方法进行了更为详细的解读和建议。本文仅对需要强调或进一步说明的内容进行说明，并附上《指南》发布以来药物治疗的一些进展。

1、睡眠卫生教育

“我们日出而作，日落而息。”睡眠作为人类的一项基本生理功能，与个体的发展和生存密切相关。良好的工作、休息和睡眠是维持个体健康的基本条件。人类社会整体进入现代化后，外部生活环境的变化和“全天候”的社会生活方式常常干扰人们的睡眠，成为诱发失眠的重要因素之一。因此，临床医生在明确失眠诊断后，应了解失眠患者的睡眠卫生习惯。建议通过互动的方式对睡眠卫生习惯不良的人进行教育。

纠正不良的睡眠卫生习惯不仅是治疗失眠的基本手段，也是预防失眠的有效方法。应通过多种渠道特别是社区推广，从基层医疗机构抓起预防失眠。虽然睡眠卫生教育是治疗失眠的基本方法，但在临床治疗中不能作为独立的治疗方法。仍需选择靶向药物治疗和/或其他非药物治疗方法。

2.药物治疗

《指南》结合我国临床治疗失眠药物的实际使用情况，对治疗失眠的处方药进行了详细介绍，并根据现有循证医学证据和专家共识提出建议，可供临床医师参考。需要额外的解释。问题如下。

（一）我国治疗失眠药物的认识误区：绝大多数用于治疗失眠的处方药服用方便、起效快。因此，广泛应用于各级医疗机构，在临床治疗中发挥着重要作用。然而，我国不少失眠患者拒绝处方药，凭着自己对失眠治疗的理解自行治疗失眠。或者使用一些具有潜在药用功能的物质，比如酒精、含有褪黑素的保健品等；或通过非处方方式获取含有安眠成分的药物（如感冒药）；或者选择具有舒缓作用的中药，比如大枣。任子、白子仁、五味子等。其中，酒精不能用来治疗失眠，保健品没有明确的治疗作用，不能替代药物；用于治疗失眠的含有催眠成分的非处方药属于无适应症、不合理使用。

上述行为会干扰后期临床规范治疗，严重时还会对失眠患者自身造成伤害，需要临床医生的指导和纠正。

（2）中医药治疗失眠：由于中医药实践非常重视个人经验，因此很难组织大规模的随机对照临床试验。因此，中医药治疗失眠缺乏符合现代循证医学模式的数据。中医需要考虑患者的个体情况。治疗以辨证论治为主。出于安全考虑，不建议没有中医资格的医生向患者推荐治疗失眠的中药，也不建议患者自行选择中药治疗失眠。

(3)苯二氮卓类药物的选择：传统的苯二氮卓类药物，如地西泮、氯硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑等，在全国大部分地区都很容易买到。这些药物确实可以改善失眠症状，但由于其潜在的药物依赖性，被归类为精神药物，在临床处方上受到限制。

新型苯二氮卓类药物，如唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆及其衍生物，药物不良反应较少。除唑吡坦外，大部分不属于精神药品管理范围。临床处方时效小，使用更安全。如何选择苯二氮卓类药物仍需辨证施治。

传统苯二氮卓类药物用于老年人时，可能会因肌肉松弛、认知障碍等不良反应而导致跌倒，造成严重后果。临床医生在开药时需要向患者解释这一点。孕妇或哺乳期妇女、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者以及其他通气功能障碍患者在失眠时禁止使用传统苯二氮卓类药物。可根据具体情况和药物适应症选择新型苯二氮卓类药物。二氮卓类药物。

基于循证医学证据和临床安全性考虑，《指南》将新型苯二氮卓类药物作为治疗失眠的首选药物。然而，这并不能否定传统的苯二氮卓类药物，其仍在临床实践中使用。应用价值。例如，焦虑症失眠患者服用传统苯二氮卓类药物时，因其较强的抗焦虑作用而发挥综合治疗作用。然而，当选择新的苯二氮卓类药物时，可能需要同时进行治疗。添加其他抗焦虑药物会增加经济负担和潜在的药物不良反应。

（4）间歇用药和按需用药：间歇用药和按需用药是基于安全性和依从性考虑而提出的用药方法，特别适合慢性失眠患者。目前，新型苯二氮卓类药物以间歇按需用药模式用于临床治疗失眠。这种模式是患者在接受治疗时不需要每晚服用传统的苯二氮卓类药物。相反，他们可以根据自己的需要（按需）选择每周 3 至 7 晚睡前服用新的苯二氮卓类药物。药物还是可以达到更好的治疗效果的。

基于唑吡坦缓释剂的研究表明，慢性失眠患者连续6个月按需间歇服用该药，可显着改善失眠症状，提高白天工作效率，且间歇期不出现失眠反弹。从目前的数据来看，间歇性按需用药治疗失眠并不是最佳推荐，仍需要更多的随机对照临床试验来验证。如果临床医生向慢性失眠患者推荐这种治疗模式，还必须要求患者记录睡眠日记，包括是否服药、睡眠经历以及白天情况，并在随访时向医生提供反馈以便做出进一步的临床决策。

（5）苯二氮卓类药物的治疗期限：美国食品药品监督管理局（FDA）曾对镇静催眠药物的用药周期进行限制，要求在药品说明书上标注“短期使用”，但于2005年取消。这个限制。

然而，传统和新型苯二氮卓类药物都存在药物依赖的风险。临床医生在处方时需要坚持最小有效剂量的原则，从小剂量开始，在满足临床要求的情况下尽可能缩短疗程。 。新型苯二氮卓类药物在长期治疗观察中相对安全，可以作为治疗慢性失眠的长期用药首选。

选择苯二氮卓类药物进行治疗时，要积极针对失眠原因，选择合适的非药物治疗方法，提高药物治疗依从性，减少药物不良反应，缩短整体用药时间。

(6)褪黑素药物：外源性褪黑素不同于体内的内源性产物。治疗失眠的效果不确定，不推荐用于治疗失眠。褪黑素受体激动剂是非药物依赖性的，不会产生戒断症状，​​因此已被批准作为失眠的长期治疗药物。它们可作为治疗慢性失眠的首选药物之一，并可作为苯二氮卓类药物。不遵守规定后的替代选择。

（7）失眠药物治疗最新进展：2011年11月，美国食品药品监督管理局批准舌下含服酒石酸唑吡坦（）治疗夜间醒来后再次入睡困难的失眠患者。由于增加睡前服用的药物剂量以维持整夜睡眠而导致第二天嗜睡。需要注意的是，该药不能与酒精饮料一起使用，使用者必须卧床至少4小时。

一种新药最近获得美国食品和药物管理局批准用于治疗失眠。该药物是（Hcrt）/阻滞剂，与清醒有关。临床数据表明该药治疗失眠安全有效。新药为临床医生提供了更多选择，但远期效果仍需在临床实践中观察和总结。

3.非药物治疗

非药物治疗方法很多，其中认知行为疗法治疗失眠有良好的循证医学证据支持，在临床实践中应优先考虑。 《指导意见》已将其细化为上级建议。

从现实来看，我国目前能够从事认知行为治疗的专业资源相对较少。尤其是在非一线城市，拥有这方面专业资质的人并不多，推广还需要时间。在失眠非药物治疗领域，一些方法，如饮食疗法、芳香疗法、按摩、顺势疗法、光疗法等，目前缺乏令人信服的随机对照临床试验证据，因此不建议在医学上开展。机构。虽然一些临床研究证明针灸治疗失眠有效，但这些研究大多不符合严格的随机对照临床试验设计，因此结论仍需谨慎对待。

数十年来，生物反馈技术一直被用来治疗失眠。它利用神经反馈来纠正白天的功能异常并缓解由高唤醒状态引起的失眠。主要用于治疗慢性失眠患者。生物反馈技术治疗失眠的效果因人而异，不能作为高水平的治疗方法推荐。只能作为临床医生治疗慢性失眠时选择的替代方法。

对于失眠的非药物治疗，认知行为疗法适合所有患者。当无法提供此类治疗，或患者不能耐受，或治疗效果不理想时，可选择其他非药物治疗。虽然一些非药物治疗的疗效有待验证，但这些方法不会对患者造成不良影响，因此并不禁止。

总结与展望

首部《指南》只是对以往失眠临床实践的总结，试图规范失眠的诊断和治疗。编者将根据临床需要及时更新《指南》，纳入临床实践证明有效的诊断方法和治疗方法，更好地服务于临床诊断和治疗。

注：本文由张鹏、赵忠信撰写，发表于2013年5月《中国现代神经疾病杂志》第13卷第5期。

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