儿童功能性便秘的治疗现状

儿童功能性便秘的治疗现状

儿童功能性便秘治疗现状及进展

功能性便秘（ON、FC）是儿童最常见的疾病之一。全球范围内其患病率约为 3%。国外报道显示，门诊4岁以下儿童功能性胃肠病患者中FC占29%。国内流行病学调查研究显示，儿童FC患病率为4.73%。 FC主要表现为排便次数减少、排便困难、大便失禁、腹痛等一系列症状。目前FC的治疗方法多种多样，临床实践中常将非药物和药物干预相结合以达到治疗目标。

1. 儿童 FC 的诊断

对于儿童FC的诊断，常规通过仔细询问病史和全面体检即可确诊。在大多数情况下，不需要额外的检查。

2016年，罗马专家委员会正式公布了儿童功能性胃肠病罗马IV标准，并对罗马III标准进行了相应调整。目前罗马IV型儿童FC的诊断标准如下：

4岁以下儿童至少满足以下条件中的2个，且症状持续至少1个月： （1）排便次数每周不超过2次； (2)有大量粪便滞留史； (3)有排便疼痛、困难史； (4)有大便史； (5)直肠内有大量粪便。对于已经接受过如厕训练的儿童，也可列出以下情况作为选择：（6）排便控制后每周至少出现一次大便失禁； (7)浓稠的粪便堵塞了厕所。

4岁及以上儿童，在肠易激综合征诊断依据不足时，至少满足下列条件中的2项，且每周至少出现一次，持续至少1个月：（1）排便次数每周上厕所不超过2次； (2)每周至少出现一次大便失禁； （3）有粪便滞留姿势或排便时过度束缚史； （4）有排便疼痛或排便费力史； (5)直肠内有大量粪块； (6)大便堵塞马桶。此外，FC的诊断标准引入了自发排便的概念，应以患者在不使用药物或其他治疗的情况下每周的排便次数为依据。

15岁便秘女孩腹部CT显示子宫与骶尾骨间不均匀低密度肿块

2. 儿童 FC 的治疗

认为在FC的治疗中，干预时间越早，症状缓解越快，持续时间也越短。目前FC的治疗方法有多种。根据孩子的不同情况选择合适的治疗方案尤为重要。在临床实践中，常将非药物和药物干预相结合来达到治疗的目的。

1．非药物治疗 最常见的非药物治疗措施主要集中在改善生活方式。研究表明，多运动、多吃蔬菜的家庭患便秘的可能性较小。此外，生物反馈等非药物医疗干预也提供了更多的治疗选择。

(一)教育 正确的教育是治疗FC的第一步。对于儿童便秘的患病情况、危险因素、主要症状、治疗方案及预后等，应对有了解的家长和儿童进行教​​育，帮助他们充分认识便秘。当家长受到正确及时的教育后，就可以认真对待一些可能引起便秘的因素，部分孩子的便秘就可能得到预防。即使出现便秘，也可以通过早期干预来尽早治疗。对于便秘严重的孩子，需要帮助家长认识到治疗便秘是一个比较漫长的过程，而他们在这个过程中发挥着非常重要的作用。他们必须有足够的耐心来帮助孩子缓解排便方面的过度压力。心理，最终达到治疗的目的。

(2)通过饮食和运动改善生活方式是预防和治疗便秘最常用的手段之一。阿齐兹等人。通过调查得出的结论是，FC与纤维摄入量呈负相关。因此，确保充足的纤维和液体摄入量有助于预防便秘或治疗轻度便秘。尽管他们通过大量文献检索得出结论，没有可靠的研究证据表明额外的纤维和液体摄入可以治疗 FC，但他们仍然主张适度的纤维和液体摄入。一般建议增加水果、生蔬菜、麦麸、全麦面包和谷物的摄入量，以及充足的牛奶以外的液体摄入。同时要注意营养均衡。学龄前儿童应注意培养良好的饮食习惯，学龄儿童应避免过度节食。关于运动，一项大型前瞻性队列研究表明，学龄前阶段的体力活动与降低 FC 风险相关。有氧运动可以帮助维持肠胃功能，促进气体的排出。但目前尚无可靠证据表明增加儿童体力活动可以治疗FC。

(3)排便训练 FC的发病高峰期是排便训练期间。排便训练是指对儿童排便行为进行人为的、定期的强化训练，使他们养成良好、规律的排便习惯，能够自觉、按时排便。是治疗小儿便秘的重要方法。具体训练方法是每天在规定的时间让孩子坐在高度合适的便盆上，保持膝盖略高于臀部，双脚放在地上用力，让孩子学会用力排便。用力，即呼气后屏住呼吸，以增加腹部容量。用力按压排便，协调肛门括约肌的运动，集中精力反复训练，直至排便通过。时间选择一般为早上起床后和晚餐后1小时左右。每次训练时间10分钟左右，每天训练两次。在排便过程中，需要向家长和孩子解释保持放松姿势的重要性。此外，还可以引入奖励机制，比如排便成功的小礼物。同时，写排便日记有助于客观记录孩子每天的排便状况，有一定的激励作用，也是评估治疗效果的有用工具。

阿齐兹等人的调查结果。结果显示，城市儿童在（18.6±6.8）个月开始训练，在（46±12.5）个月完成；农村儿童在（28.6±6.1）个月开始训练，在（56.5±6.7）个月完成。月，农村儿童便秘人数是城市儿童的1.6倍。除了饮食习惯外，这可能还与排便训练的时间有关。过早或过晚进行排便训练都不利于孩子养成科学的排便习惯。选择正确的时间、以正确的方式开始肠道训练对于FC的预防和治疗具有重要作用。

（四）生物反馈生物反馈本质上是一种心理行为治疗方法，利用仪器追踪人体在正常情况下无法察觉的与心理生理过程相关的生物信息，并将其转化为视觉、听觉等反馈信号，让儿童理解自己的生理活动，并在医生的指导下，有意识地调节和控制自己的异常生理活动。通过反复训练，下丘脑和大脑皮层产生神经和体液变化，形成反馈通路，建立正常的生理活动。该方法具有非侵入性、可重复使用等优点。国内研究表明，生物反馈治疗对出口梗阻性便秘有一定疗效。其他研究也认为生物反馈治疗临床疗效较高，可适用于对饮食和药物治疗不敏感的 FC 患儿。

（五）中医理疗 中医将小儿便秘分为五大证型：乳食积滞、燥热内结、气滞、气虚行不利、血虚肠燥。治疗应根据寒热、虚实辨证，目前治疗小儿便秘的中药方剂主要有：四摩汤、润肠行气醒脾汤、王氏保赤丸等。也可制成膏药贴在穴位上。药物通过穴位直接吸收，也可用于治疗便秘。同时，结合针灸，主要针对天枢、大肠枢、直沟、上巨虚、足三里、合谷等穴位，可进一步提高疗效。

2.药物治疗：药物干预是治疗儿童FC的重要手段，主要包括清除粪便嵌塞、维持治疗和停药三个阶段。常见的治疗方法包括泻药、灌肠剂和栓剂以及微生物制剂。

步骤一：清除粪便嵌塞物。当体格检查发现腹部有坚硬的粪便团块时，或者当直肠指检发现扩张的直肠充满粪便时，或者当腹部X光检查显示远端结肠中有大量粪便时，就会发现粪便嵌塞。 。目前的研究表明，大剂量的聚乙二醇和灌肠剂是消除粪便嵌塞最有效的方法。灌肠是一种侵入性方法，可以口服聚乙二醇。因此，一般建议口服大剂量聚乙二醇。推荐剂量为1~1.5g/(kg·d)，口服，连用3~6天。

第二步：维持治疗。清除嵌塞的粪便后，仍需要维持药物以防止再次嵌塞。仍以聚乙二醇为首选，用量0.2~0.8g/(kg·d)，维持治疗至少持续2个月。在维持治疗的基础上，便秘症状改善1个月后才可以考虑逐渐减少药物剂量。

第三步：停止服药。目前临床治疗一般建议缓慢减少药物剂量，然后停药。停药两个月后，建议重新评估症状，防止便秘再次发生。

(1)泻药 泻药是治疗FC最常用的药物之一。根据作用机制不同，主要分为容量性泻药、渗透性泻药、刺激性泻药和润滑性泻药。

容量型泻药：又称膨胀剂，不能被人体吸收。它们的作用机制是吸收水分进入肠道，形成大量软粪便，使粪便更容易通过。目前临床上使用的容量泻药主要有麦麸和聚乙二醇。国外可将聚乙二醇作为清除小儿粪便嵌塞的一线药物。但聚乙二醇在我国尚未广泛应用于8岁以下儿童。寇文等.对聚乙二醇治疗8岁以下儿童便秘的有效性和安全性进行了系统评价，得出结论：其不被肠道吸收，不会影响肠道菌群，不会引起代谢紊乱。从长远来看身体。使用时不会产生耐药性，具有疗效显着、安全性高的优点。此外，国内另一项荟萃分析显示，聚乙二醇治疗儿童FC在多个方面均优于其他药物。

渗透性泻药：具有高渗透性，可以增加肠道内的含水量，间接刺激感觉神经末梢，从而刺激肠道蠕动。用于治疗儿童便秘的渗透性泻药主要包括乳果糖、山梨糖醇等。乳果糖被认为对任何年龄的治疗都是安全的，推荐在不含聚乙二醇的情况下使用。

刺激性泻药：通过刺激肠道蠕动和粘液分泌引起腹泻。主要包括含有蒽醌、二甲苯、酚酞等的植物性泻药，长期口服会导致电解质紊乱，因此不建议儿童使用。当渗透性泻药无效时，可以使用刺激性泻药作为紧急治疗，如果孩子需要继续使用刺激性泻药，则应进一步评估。

润滑性泻药：其主要作用是润滑肠壁，软化粪便，从而使粪便顺利排出。常见的润滑性泻药有石蜡油、甘油、多库酯钠、蜂蜜等。

(2)灌肠和栓剂 约50%的FC患儿有粪便嵌塞。目前缓解粪便嵌塞的主要方法有口服聚乙二醇和灌肠。 Meta分析显示，口服聚乙二醇与灌肠剂的远期疗效无显着差异，均明显优于其他药物。口服大剂量聚乙二醇比灌肠更容易引起大便失禁。灌肠的治疗机制主要是通过刺激结肠收缩、软化粪便来达到排便的效果。但长期通过灌肠诱导排便反射来达到排便目的的方法会产生依赖性，一般不是首选。

(3)微生态制剂：由于婴幼儿肠道功能尚未发育完全，肠道菌群更容易受到外界影响。与成人相比，肠道菌群失衡的机会更大。因此，微生态制剂在儿科得到广泛应用。尽管便秘与肠道菌群之间的确切关系尚不完全清楚，但没有足够的证据表明益生菌可以治疗 FC。然而，微生态制剂可以通过改变肠道微生物群来影响结肠蠕动。主要机制是细菌产生的短链脂肪酸可以降低结肠内的pH值，从而促进结肠蠕动，缩短结肠转运时间。通过随机双盲对照试验得出的结论是，酵母发酵可以通过调节肠道微生物来缓解便秘、减少肠道不适。

3．新药前景 许多新药和新技术可有效治疗成人便秘，但其中许多治疗方法尚未被证明对儿童有效。

(1)鲁比前列酮 鲁比前列酮是第一个用于治疗便秘的肠氯离子通道激动剂。其作用机制是激活肠上皮细胞上的CIC2，从而促进肠液分泌，增加粪便量。 ，同时加速肠道物质的输送，达到治疗便秘的效果。然而，目前尚无研究证实其在儿童中的使用。

(2)利那洛肽 利那洛肽是由14个氨基酸组成的短肽。它是一种肠道 GC-C 激动剂。可以增加排便次数，改善大便形状，缓解腹部不适。但6岁以下儿童禁用，6岁至17岁儿童应慎用。

(3)普芦卡必利普芦卡必利是一种二氢苯并呋喃甲酰胺化合物，是一种特异性、高亲和力的5-HT4受体激动剂。其作用机制是选择性地与肠道内的5-HT4受体结合，诱发快速兴奋性突触后电位，增加乙酰胆碱的释放，加速肠道蠕动，从而治疗便秘。研究发现，儿童以0.03 mg/(kg·d)为起始剂量，可达到与成人2 mg/d相同的临床效果。然而，目前缺乏可靠的证据表明普卡必利可用于治疗儿童便秘。

（四）粪便微生物移植粪便微生物移植（FMT）是指通过鼻胃管、十二指肠管、胃镜和结肠镜等从健康人的粪便中分离提取各种微生物及微生物的各种代谢产物的方法，注入体内使患者肠道重新平衡肠道菌群，修复肠粘膜屏障，抑制炎症反应，调节机体免疫力。作为一种新的治疗方法，已被证明对治疗成人艰难梭菌感染、炎症性肠病等疾病安全有效。目前，中国有一项试点研究显示粪便细菌移植对成人慢传输型便秘的疗效。显著地。然而儿童功能性便秘的治疗现状，缺乏治疗儿童便秘的临床研究。虽然目前有相当多的临床研究支持开发儿童FMT用于治疗儿童相关肠道疾病，但仍缺乏足够的临床数据支持其安全性。

3. 预后

研究表明，约80%的早期接受充分治疗的便秘儿童在随后的6个月随访中没有复发，而延迟治疗的儿童只有32%达到相同的预后水平。此外，大多数研究表明，经过1年的强化治疗，治愈率可达到50%至60%。治愈率与排便频率和阳性家族史无关，目前无法确定哪些儿童出现不良预后的高风险。

综上所述，早期干预可有效改善FC患儿的预后。另外，药物治疗时选择安全、适宜的药物，如聚乙二醇等，保证全程用药剂量充足，慢慢减量后再停药，有助于提高治愈率、降低复发率。目前，大多数FC患儿经过正规治疗后均可得到缓解。但我国儿童FC的临床和实验室研究相对较少，有待进一步研究。