胃溃疡未药物治疗直接切除，医院主要责任

胃溃疡未药物治疗直接切除，医院主要责任

案情：患者因“上腹部疼痛4天，呕吐1次”，于11月3日上午到武汉大学人民医院门诊就诊。当天早上，他接受了胃镜检查，诊断结果是巨大胃溃疡性质待定，胃潴留。当晚，他被送往武汉大学人民医院消化外科住院。入院诊断为：性质不明的巨大胃溃疡、胃潴留、脾切除术后。 11月7日出具了术前知情同意书，因“有胃溃疡和癌症的可能性”，于11月8日进行了“腹腔镜胃部分切除术”。手术病理检查报告：“肉眼所见……仔细触摸未触及硬结节。病理诊断：1.胃粘膜成分，炎性细胞浸润，血管扩张充血，局部粘膜缺损，炎性病变”。可见渗出、坏死，炎性肉芽组织形成与慢性胃溃疡一致，病灶直径2cm胃溃疡未药物治疗直接切除，医院主要责任，其余胃粘膜有中度慢性炎症，中度肠化生，固有腺体减少，慢性中度萎缩性胃炎改变。 2. 吻合口组织呈慢性炎症改变； 3. 胃网膜组织充血、水肿。 4. 小弯和大弯淋巴结（0/38、0/9）可见。反应性增生。” 11月16日出院。出院诊断：巨大胃溃疡、胃潴留、轻度贫血、反流性食管炎、功能性消化不良等。

范震律师认为，医院犯有以下错误：

1、胃镜检查前进食，诊断“胃潴留”依据不足：11月3日，上腹部疼痛4天，呕吐1次。他前往被告办公室的消化科诊所。考试前没有做任何准备。当天早上做了胃镜检查，诊断结果是：胃很大。溃疡的性质和胃潴留还有待调查。其中，“胃潴留”的诊断依据不足。

2.术前诊断无“胃恶性肿瘤”依据，无胃部分切除手术指征。

1、胃镜活检病理诊断：粘膜组织中度慢性炎症，中度活动性，中度肠化生。报告时间为2022年11月4日。未发现癌症。

2、病程记录 11月6日8时05分，郑**教授查房并指导：患者从胃角后壁至胃小弯侧出现巨大溃疡。胃体，导致胃潴留，虽然术前病理检查结果显示中度慢性炎症合并肠化生，但仍不能完全排除恶性肿瘤的可能性。

3、术前诊断为“胃恶性肿瘤”，11月7日术前讨论。

如果怀疑有癌症，手术时需要快速冷冻病理来确认是否癌变，但医院直接进行手术切除。

3、术前告知“胃恶性肿瘤”误导患者家属：手术知情同意书、治疗方案知情同意书术前诊断为“胃恶性肿瘤”，误导患者家属。

4、手术记录与病理报告内容不一致：

手术记录第4行：靠近胃体的胃角处可触及肿块。大小约为3*3cm，质地坚硬。它侵入了浆膜层，但没有侵入周围组织。小弯肠系膜可见数个肿大淋巴结。

根据病理检查报告：“肉眼所见……仔细触诊未触及硬结节。病理诊断……4、小弯和大弯上的淋巴结（0/38，0/ 9) 显示反应性增殖变化。”

根据病理检查报告，手术记录以下内容不一致：

1.（肉眼看）“仔细触摸后未触及硬结节”，说明手术记录与“靠近胃体的胃角处可触及肿块，约3*3cm”不符体积大，质地坚硬，已侵入浆膜层”。

2、病理诊断“小弯、大弯上淋巴结（0/38、0/9）呈反应性增殖改变”表明无淋巴结增生。手术记录“小弯肠系膜可见数个肿大淋巴结”不一致。

本案中，湖北省医学会医疗损害评估认定，医生的医疗行为存在以下过错：

（一）医方多处记录“胃恶性肿瘤”术前诊断不严谨，患者病情报告错误。

...患者11月4日术前胃镜活检病理诊断：（胃角后壁）粘膜组织中度慢性炎症，中度活动，中度肠化生。虽然活检组织较小，存在漏检的可能，但医生的《术前讨论记录》、《术前风险评估表》、《治疗方案知情同意书》、《手术知情同意书》等多项重要记录记录，术前诊断记录“胃恶性肿瘤”不严谨。

11月7日医生出具的《治疗方案知情同意书》和《手术知情同意书》中，术前诊断为“胃恶性肿瘤”。向患者告知病情存在错误，可能会误导患者的知情选择。

(2)诊断“胃潴留”的医学依据不足。

胃潴留是由于胃内容物未能及时排空而引起的。患者11月3日做胃镜检查：胃底可见大量食物残渣。医生仅根据胃镜检查发现胃底有食物残渣，“胃潴留”的诊断不足。

(3)医生对手术指征缺乏严格控制，手术方法选择不当。

……患者11月3日胃镜检查显示巨大胃溃疡，胃镜病理检查未发现癌症。然而，医生考虑了“胃溃疡：癌症的可能性？”并且在没有标准药物治疗的情况下，直接进行了“腹腔镜远端胃切除术”。手术适应证把握不严格，手术方式选择不当。

（四）病历书写不规范。

11月8日的《手术记录》记载，“胃角靠近胃体处可触及肿块，大小约3*3cm，质地较硬，已侵犯浆膜层，但未侵犯周围”。小弯肠系膜可见数个肿瘤“大淋巴结”，11月11日病理检查报告：肉眼可见：“可见2*2cm大小的粘膜溃疡，附有大网膜。 18*14*2.5cm的组织，仔细触摸后摸不到​​硬结节。 ”。患者术前在显微镜下看到一个巨大的溃疡。巨大的溃疡可能由于固定液处理等原因，其尺寸和溃疡最大直径有所缩小。淋巴结也可能因反应性增生而肿胀。但术后病理诊断并未发现癌症，手术记录中“已侵犯浆膜层但未侵犯周围组织”的描述并不准确。

患者患有巨大胃溃疡，接受了“腹腔镜远端胃根治术”。目前，大部分胃已被切除。消化性溃疡一般是指胃肠粘膜在一定情况下被胃酸/胃蛋白酶消化而引起的溃疡。消化性溃疡通常发生在胃和十二指肠。目前药物治疗的进步已经大大改善了消化性溃疡的预后，手术干预主要针对溃疡引起的并发症。这位患者患有巨大的胃溃疡。医生术前诊断记录不严谨，手术指征把握不严格，遂实施了“腹腔镜远端胃癌根治术”。因此，患者目前受到的伤害主要是由上述医疗失误造成的。患者的溃疡较大、较深，有恶变的可能。因此，患者目前的损伤与自身的病情存在一定的关系。

专家意见：医生的医疗行为存在过错，该过错与患者胃大部切除存在因果关系。医生的致病力是：主要原因。

武昌区法院判决医院按照主要责任予以赔偿。

本案中，范震律师的过错分析意见被湖北省医学会鉴定意见全面采纳，并获得省医学会好评。

插曲：湖北省医学会鉴定前，武昌区法院委托同济医学院法医学教研室进行鉴定。鉴定机构聘请的临床专家认为：恭喜，患者以后不会再得胃癌了，医院没有过错。这种观点完全违背医学原理。幸运的是，法医检验员允许撤销该委托。