糖尿病高血压食疗 重磅！中国血脂管理指南（2023年）发布

糖尿病高血压食疗 重磅！中国血脂管理指南（2023年）发布

心血管疾病（CVD），主要是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），是我国城乡居民的首要死因，而低密度脂蛋白胆固醇（low-，LDL-C）是ASCVD的致病因子。性危险因素。

2023年版《中国血脂管理指南》已发布。本指南以《我国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》为基础，结合近年来新发布的研究数据。它将成为我国今后防治血脂异常的主要纲领性文件。 。新指南的要点总结如下：

01.中国人群血脂流行特征

与临床密切相关的血脂成分主要包括胆固醇和甘油三酯（TG），它们在血液中与载脂蛋白（Apo）结合形成脂蛋白，包括乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间体密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）和Lp（a）。

近几十年来，中国人群血脂水平和血脂异常患病率显着上升，其中以高胆固醇血症上升最为明显。 ASCVD超高危人群降脂治疗率和目标达标率较低，亟待提高。

02.血脂检测项目

临床血脂常规检测项目包括总胆固醇（TC）、TG、LDL-C、HDL-C； ApoA1、ApoB、Lp(a)等已被越来越多的临床实验室用作血脂检测项目。

非HDL-C可计算，是调脂治疗的次要干预目标。

03.动脉粥样硬化性心血管疾病总体风险评估

总体 ASCVD 风险评估是血脂干预决策的基础。

建议使用基于中国人群长期队列研究的《中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图》进行风险评估（图1）。

对于年龄<55岁且10年ASCVD中等风险的患者，将进一步进行终生风险评估。

对于10年ASCVD风险为中等且剩余终生风险不高的个体，应根据风险增强因素考虑干预措施。

图1：中国成人ASCVD总体风险评估流程图

04. 适宜血脂水平及异常分类

图2：我国ASCVD一级预防低危人群主要血脂指标参考标准：

注：表中所列数值为干预前空腹12小时测得的血脂水平。

图3：血脂异常的分类相对复杂。常用的分类有两种：病因学分类和临床分类。最实用的是临床分类：

05.血脂筛查

血脂检测是检测血脂异常、评估ASCVD风险、确定干预策略的基础。

血脂筛查是提高血脂异常早期发现率和知晓率的有效途径。血脂检测的频率应根据年龄、ASCVD 风险以及监测治疗措施的需要而定。

血脂筛查频率和检测指标建议如下：

1）40岁以下的成人每2～5年进行一次血脂检测（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40岁的成人每年至少检测一次；

2）ASCVD高危人群（参见ASCVD总体风险评估部分）应根据个体化防治需要进行血脂检测；

3）上述人群接受的血脂检测中，至少应包括一项Lp（a）检测；

4）小学、初中、高中应将血脂检测纳入常规体检；

5）FH先证者的一级亲属和二级亲属均应进行血脂筛查，以提高FH的早期发现率。

血脂检查的重点对象是：

1）有ASCVD病史者；

2）具有多种ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；

3）有早发性CVD家族史的人（指55岁之前患有ASCVD的男性一级亲属或65岁之前患有ASCVD的女性一级亲属），或有家族性高脂血症患者；

4）皮肤或肌腱黄色瘤和跟腱增厚。

06.血脂干预目标及目标值

图4：LDL-C为主要降脂目标，非HDL-C为次要降脂目标：

图5：降脂目标的目标值为：

注：非 HDL-C 目标水平 = LDL-C + 0.8 mmol/L

07. 降低血脂并达到目标水平的策略

图6：降脂治疗策略包括生活方式干预和药物治疗：

注：PCSK9：前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶 9； *：服用他汀类药物者LDL-C≥2.6mmol/L，不服用他汀类药物LDL-C≥4.9mmol/L

(1)生活方式干预

生活方式干预包括合理饮食、适度增加体力活动、控制体重、戒烟、限制饮酒等。其中糖尿病高血压食疗 重磅！中国血脂管理指南（2023年）发布，合理饮食对血脂影响较大（表7）。关于预防ASCVD的饮食建议，共识是限制饱和脂肪酸和反式脂肪的摄入，增加水果、蔬菜、全麦和土豆、膳食纤维和鱼类的摄入（表8）。

图7：生活方式对血脂的影响：

图8：降脂饮食治疗：

(二)药物治疗

当生活方式干预未能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物。

图9：他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，中等强度他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略：

当他汀类药物或血脂康不能达到LDL-C目标时，可以联合使用非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。

对于超高危患者，当基线LDL-C较高（未服用他汀类药物的患者LDL-C≥4.9 mmol/L；或服用他汀类药物的患者LDL-C≥2.6 mmol/L）时，预期接受他汀类药物治疗时联合胆固醇吸收抑制剂无法达到LDL-C目标，可以考虑直接使用他汀类药物联合PCSK9抑制剂，以保证患者的LDL-C快速、早期达到目标。

图10：降脂药物联合使用如下：

注：Omega-3脂肪酸指医疗处方级，用量为4g/d。 IPE：二十碳五烯酸乙酯。 MACE：主要不良心血管事件。

其他降脂治疗措施包括脂蛋白分离、肝移植、部分回肠绕道手术、门静脉分流术等，作为FH患者的辅助治疗措施；脂蛋白血浆置换具有积极作用。

08.特定人群的血脂管理

特定人群是指合并某些疾病（如高血压、糖尿病、慢性肾病、中风）、特殊生理状况（妊娠）、儿童、老年人、特殊血脂代谢异常（家族性高胆固醇血症）的患者。他们的血脂代谢状况和对药物治疗的反应有一定的特殊性，因此需要更加个体化的血脂管理策略。

高血压：

在一级预防中，高血压患者的降脂目标需要根据评估的 ASCVD 风险来确定。在进行人群ASCVD风险评估时，会特别列出是否存在高血压，强调高血压患者血脂管理的重要性。高血压个体应根据危险分层确定相应的LDL-C目标值，并给予积极降胆固醇治疗。

糖尿病：

糖尿病合并高TG表明TRL胆固醇比例增加。此时，用LDL-C作为降脂目标可能会低估患者发生ASCVD的风险。 Non-HDL-C包括LDL-C和TRL胆固醇，可以更好地反映患者的动脉粥样硬化情况。硬化脂蛋白的特性因此，建议糖尿病患者同时使用LDL-C和非HDL-C作为降脂目标。年龄≥40岁的糖尿病患者均属于高危人群，病程≥20年的1型糖尿病患者属于高危人群。对于<40岁的糖尿病患者，应结合ASCVD的其他因素（高血压、吸烟、HDL-C）和/或靶器官损害来确定ASCVD风险；如果患者存在≥3种危险因素或合并靶器官损害，还应确定ASCVD风险。被认为是 ASCVD 的高风险。对于ASCVD中低风险的糖尿病患者，LDL-C应控制在2.6mmol/L以下。

图11：糖尿病患者推荐血脂目标值：

图 12：CKD 3 至 5 期患者的降脂治疗：

图13：中风患者的降脂治疗：

图14：75岁以上老年人降脂方案选择：

图15：儿童青少年血脂异常参考标准（mmol/L）：

简评：新指引最突出的特点是体现了两大“大趋势”

01.加强降胆固醇是大趋势

越来越多的研究证据表明，将胆固醇降低到足够低的水平可以延缓、抑制甚至逆转动脉粥样硬化病变的发展。因此，在心血管风险评估方面，新指南定义了“超高危”组，将发生≥2次严重ASCVD事件或1次严重ASCVD事件合并≥2个高危因素的患者归类为超高危组。 -高危人群。团体。

严重的 ASCVD 事件包括： 1) 近期有 ACS 病史（<1 年）； 2）既往有心肌梗死病史（上述ACS除外）； 3) 缺血性脑卒中病史； 4)有症状的周围血管疾病，既往接受过血运重建或截肢治疗。

高危因素包括：1）LDL-C≤1.8mmol/L，严重ASCVD事件复发； 2）早发冠心病（男性<55岁，女性<65岁）； 3）家族性高胆固醇血症或基线LDL-C≥4.9mmol/L； 4)既往有CABG或PCI病史； 5）糖尿病； 6）高血压； 7）CKD阶段3~4； 8）吸烟。新指南为该人群推荐了更严格的胆固醇控制目标——LDL-C <1.4 mmol/L，较基线降低>50%。

02.降脂药物联合使用是大趋势

与欧美国家的指南相比，我国指南的最大特点就是以中等剂量的他汀类药物作为降胆固醇治疗的主要手段。虽然增加他汀类药物的剂量有助于进一步降低胆固醇水平，但考虑到中国人群对大剂量他汀类药物的耐受性较差，我国一直主张“在他汀类药物常规剂量基础上，必要时联合使用非他汀类药物”作为实现胆固醇目标的基本策略。

胆固醇的平衡代谢是一个非常复杂的过程，涉及肝脏合成、肠道吸收、肝细胞表面LDL受体捕获等多个环节。这些环节并不是孤立存在的，而是相互依存、相互补充、相互影响的。例如，应用他汀类药物抑制肝脏合成胆固醇后，肝细胞内胆固醇水平降低，肝细胞表面LDL受体数量会增加，血液中PCSK-9水平升高。血液循环会增加，以对抗肝细胞表面增加的低密度脂蛋白。同时，由于肝脏合成的胆固醇减少，血液循环中的胆固醇浓度降低，肠道吸收的胆固醇量（包括膳食胆固醇和肝脏合成后进入肠肝循环的胆固醇）就会增加。体内这一系列的代偿过程都是为了将​​原来的胆固醇水平维持在基线。

因此，任何一种作用机制的单药治疗的降胆固醇作用都是有限的。不同作用机制的降胆固醇药物联合应用，可以通过不同的机制发挥降胆固醇作用，有助于以较小的不良反应成本实现更大程度的降胆固醇，从而提高胆固醇达标率，进一步降低胆固醇风险。不良心血管事件。

新版血脂管理指南凝聚了专家组成员的智慧，具有很强的科学性和实用性。对进一步提高我国血脂管理水平，进而提高动脉粥样硬化性心血管疾病的防治水平将起到积极作用。

资料来源：[1]中国血脂管理指南修订联合专家委员会。中国血脂管理指南（2023）。中国流通杂志，第38卷，第3期，2023年3月（总297期），2023年3月，第1期38第3号（第297号）

【2】郭以芳的边疆