最新慢性病管理工作方案

最新慢性病管理工作方案

最新慢性病管理工作方案（精选7篇）

慢性病称为慢性非传染性疾病，主要是心血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病和糖尿病等疾病。以下是小编为大家整理的最新慢病管理工作方案（节选7篇）。欢迎您阅读。我希望你会喜欢它。

最新慢性病管理工作计划1

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗体制改革的意见》，推动公共卫生均等化服务更好发展，做好预防工作，为加强慢性非传染性疾病控制管理工作，根据我乡实际情况，制定本实施方案。 。

一、工作目标

通过建立居民健康档案，了解患有高血压、糖尿病等慢性病的居民以及与慢性病相关的高危人群的情况，为高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群提供相应的技术指导。 -高危人群，控制超重、肥胖、血压和血糖水平。

（1）建立95%以上高血压、糖尿病等慢性病及慢性病相关高危人群电子管理信息档案，评估干预措施效果；

（2）推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术，降低人群超重、肥胖、高血压、高血糖风险；

（三）对高血压、糖尿病确诊患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率达到90%以上；

（四）对居民开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的健康生活方式健康指导，提高居民慢性病知识和自我保健意识，掌握健康生活方式技能并能够主动采取行动。健康指导率达到90%以上。

二、工作范围和内容

（一）工作范围

在全乡8个村卫生室建立电子居民健康档案的人群中开展工作。

（二）工作内容

1、高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群建立档案。基于已建立的居民健康档案，重点关注35岁以上居民：开展门诊首诊血压测量，动态监测高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群健康状况。人们登记。

2、定期随访。高血压和糖尿病患者应至少每季度随访一次。每次随访时应询问病情，进行基本体检，提供药物、饮食、运动、心理等健康指导，并填写随访表（见附件1）。高血压、糖尿病患者随访管理率不低于80%，健康行为指导率不低于80%。

高危人群应至少每六个月随访一次。每次随访时，应提供饮食、体力活动等行为指导，并填写随访表（见附录1）。高危人群6个月随访率应不低于80%，并记录失访原因。高危人群跟踪管理率和行为指导率不低于90%。

基本体检包括身高、体重、血压（血糖）、腰围、臀围等。

3.开展危险因素控制、干预及效果评价。根据慢性病患者和高危人群分类，以体重、血压为核心指标，参考腰围、血糖、血液指数、体力活动等综合指标，采取适当的饮食指导、饮食调理等措施。利用体力活动促进血压管理，以实现“健康体重”和“血压管理”两大核心健康改善目标，定期利用相关指标进行评估。

4、根据全民健康生活方式行动总体规划和实施方案，开展以控制慢性病危险因素为核心内容的健康生活方式行动，以合理饮食和适度运动为切入点，倡导和传播弘扬健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推进全民健康生活方式行动。

3、实施时间

20xx年以来，在居民电子健康档案建立的基础上，逐步覆盖全市95%以上的高血压、糖尿病及高危人群。

4、岗位评价与绩效考核

根据建立的居民健康档案中高血压、糖尿病及高危人群的人数，评估管理率、随访率等相关指标。

最新慢性病管理工作计划2

为进一步开展我区慢性病综合防治工作，加快建立适宜的患者自我管理模式，根据相关工作要求，我区将继续开展慢性病自我管理活动20xx年全区患者以高血压、糖尿病为主，现制定本实施方案。

一、工作目标

建立健全促进全民健康的社会支持体系，推进政府倡导、社区实施、医疗机构引导的健康之家，探索建立“医患合作、患者互助、患者互助”的工作模式。高血压、糖尿病群体防治的“自我管理”。建立规范运作的“高血压、糖尿病等慢性病患者自我管理小组”。

二、工作内容

1、各乡镇社区卫生服务中心（镇卫生院）根据辖区人口和就诊人数，根据不同疾病，组织慢性病患者成立相应数量的“慢性病患者自我管理小组”类别，并保证完成规定的6项以上小组活动任务。

2．每个自我管理小组有10-15人。参加活动的患者中，将有一名主任和一名副领导，以及一名专业的指导医生。

3、患者自我管理小组实行固定活动区域，面积20-50平方米；活动区域应配备黑板、挂图、血压计、体重秤、腰围尺、电视机、轻松音乐CD、保健处方、宣传资料等基本设施。

4、各小组每月至少组织开展一次慢性病防治基础知识和基本技能培训，制定活动内容和形式，进行有针对性的培训和学习。

5、每次团体活动必须有活动计划、活动记录和活动总结。每次活动均需进行问卷调查和个人健康状况评估。

三、工作职责

1、区疾控中心：制定工作计划，组织协调区级师资培训，负责高血压、糖尿病等慢性病患者自我管理的业务指导。

2．区级医院：建立自管班组长培训基地，制定年度工作计划；开展专科病房患者自我管理活动，示范引领全区患者自我管理发展。

3.社区卫生服务机构：各乡镇社区卫生服务中心应指派专人管理小组工作，指导各小组制定活动计划，为小组成员准备详细的个人健康档案，并根据小组要求进行有针对性的培训和培训和建议。指导服务。

4、居（村）委会：指定专人协助小组开展工作，负责招募志愿者和参与者，提供活动场地，负责联络和信息沟通。

5、管理团队负责人：负责团队的日常活动及团队成员的管理；了解并总结团队成员的各种健康需求；与指导医生定期沟通；日常活动的记录和归档。

四、实施步骤

1、组建小组：居（村）委会发布公告和邀请函，动员慢性病患者报名加入管理小组。各管理小组在小组成员中推荐正、副组长。

2．组织培训：各镇社区卫生服务机构对管理班组长（每组2人）进行技术培训。培训内容包括高血压、糖尿病患者自我管理的基础知识和基本技能（说明书、指南）。

3、开展活动：各小组开展自我管理活动，认真填写活动记录，及时收集整理活动过程中的指导材料、影像资料、调查问卷、队员个人健康计划等相关信息，并向小组汇报按要求报区疾控中心。 。

五、工作要求

1、加强组织协调。慢性病患者自我管理活动是一项群众性健康行动，对于建立患者主动参与的慢性病防治新模式、形成健康的生活方式和行为具有重要意义。各单位要精心组织协调，充分调动患者参与积极性，确保患者自我管理工作顺利开展。

2．定期沟通。各乡镇社区卫生服务中心要实行月会制度，定期组织组长汇报、交流各管理组的工作进展，采取互动沟通或讨论的方式，激发组员参与的主动性和积极性。

3、认真开展考核。按照区卫生局要求，结合基本公共卫生工作考核，区疾病预防控制中心通过核对台账信息、现场观察、现场走访、等，对各乡镇患者自我管理的实施情况进行监督考核。考核重点关注工作数量、质量和现场效果。年终根据考核结果，对工作表现好的人员给予适当奖励。

最新慢性病管理工作方案3

为建立健全我乡慢性病管理体系，促进高血压、糖尿病等慢性病规范防治，结合我乡实际情况，制定本实施方案：

一、工作目标

（一）总体目标

将慢性病综合治理纳入我乡政府主要工作内容和村（社区）工作年终考核。通过政府主导、社会参与、部门联动，全面控制慢性病社会和个人风险，开展健康教育和健康促进、早诊断早治疗、规范疾病管理，减轻慢性病负担，总结总结经验，推广有效管理模式，全面推进我乡慢性病防治工作。

（二）工作目标

1.建立政府主导、多部门配合、专业机构支持、全社会共同参与的慢性病综合防治工作机制和体系。

2.建立健全慢性病防治工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

3.规范慢性病综合检测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

4、探索适合本乡镇的慢性病防治策略、措施和长效管理模式。

二、工作内容

（一）建立健全慢性病监测体系

逐步建立健全覆盖全乡的慢性病监测体系，至少包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测、慢性病危险因素监测等基本内容。基本公共卫生服务，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布全乡慢性病防治信息。

（二）广泛开展健康教育和健康促进

充分发挥我乡健康教育网络在慢性病防治中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、提倡合理均衡膳食、促进健康发展等重点内容开展健康教育和健康促进活动。推进全民健身活动，建立长效运行机制。基本要求如下：

1、辖区内各村（社区）、单位要设立固定宣传栏，广泛开展慢性病防治宣传教育。

2、乡镇卫生院每年向村（社区）、单位提供健康教育教材模块和核心信息，并能满足相关数量要求。

3、各村（社区）设立健身场所和健康教育活动室，配合卫生院、村卫生室为居民开展健康讲座和咨询，设立慢病综合防治知识宣传栏，发放宣传资料与慢性病防治相关，普及慢性病预防。控制知识和思想。

4、提供与慢性病相关的健康教育课程。利用各种村（社区）主题晚会等形式，举办合理饮食、口腔保健等知识讲座。

5、组织开展全国高血压日、联合国糖尿病日、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全民爱牙日等宣传日活动。

（三）深入开展全民健康生活方式行动

以全民为目标，深入开展全民健康生活方式行动，推广简单技术和适用工具，提高居民健康自我管理技能。基本要求如下：

1、政府组织多部门参与，广泛开展群众健身活动，鼓励群众参与健身活动。我乡营造有利于身体活动的环境，组织职工开展集体健身活动，推行职场健身制度。

2.推广食品营养标签，鼓励引导食品生产企业研发生产低糖、低脂、低盐等健康友好食品，通过健康教育宣传合理膳食知识，科学引导人群合理膳食营养和均衡饮食。

3、带头开展群众控烟行动，创建无烟场所和单位。

4、创建全国健康生活方式行动示范村、示范家庭。

（四）关注慢性病高危人群，采取预防干预措施

1、乡镇对从业人员定期进行体检，及早发现高危人群和慢性病患者。在有条件的地方设立健康指标自助监测点，并提供简易体格测量设备。

2、乡镇卫生院对35岁以上人群实行首诊血压测量制度，并提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。

3、对超重肥胖、血压正常高值、血糖调节受损、血脂异常、日常吸烟等慢性病高危人群实施健康管理和指导。

4.开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现有龋齿的儿童进行早期补牙指导，对适龄儿童进行窝沟封闭。

5、开展全乡35岁以上妇女癌症预防普查（乳腺癌、宫颈癌）。

（五）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理

落实国家基本公共卫生服务标准，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压、糖尿病管理率，建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评价。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、中风康复等慢性病患者，以各村工作场所为单位，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高自我管理能力。患有慢性疾病的患者。

最新慢性病管理工作计划4

为进一步规范我中心慢性病防治工作，全面推进社区慢性病综合防治工作，不断完善和深化我社区健康档案建立和慢性病管理工作，现根据《成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务工程》（20xx年版）服务要求，结合我市实际，制定本实施方案。

1. 项目目标

（一）总体目标：

通过实施基本公共卫生服务慢性病管理工程，落实城乡居民慢性病及相关危险因素干预措施，减少重大健康危险因素，有效防控高血压、糖尿病等慢性病。

（二）年度目标：

1、逐步建立慢病患者信息，各团队及时整理、更新慢病数据；

2、对35岁以上人群进行首次门诊血压测量，并记录在门诊登记本上（达到100%首次就诊血压测量），加强慢性病患者随访管理管辖权，提高规范管理率和控制率；

3.对确诊的高血压、糖尿病患者进行登记建档；

①对原发性高血压、2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访。每次随访均应询问病情，进行体检和评估，对患者的用药、饮食、运动、心理等提供健康指导，改善慢性病。相关信息；

②每年进行一次全面的健康检查，包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺、腹部等常规体检，以及口腔以及视力测试、听力、运动功能等进行粗略测试和判断。

4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病宣传，制作高血压、糖尿病宣传单张，通过知识讲座、健康生活方式讲座、义诊等活动，提高居民健康意识。

2. 归档和健康管理目标

1.高血压：

1）高血压患者健康管理率≥50%

2）高血压标准化管理率≥90%

规格要求：

①档案记录（4次访谈）

② 体检标准化（有年检表并与电子记录一致）

③电话审核一致性率≥80%

3）规范高血压患者血压控制率≥40%（随机抽查5份高血压病案）。具体数据如图（参考20xx年数据）：

2. 糖尿病：

1）糖尿病患者健康管理率≥40%

2）患者标准管理率≥90%

规范管理，随机抽查糖尿病患者5份健康档案：

①档案记录（至少4次访谈）

②体检标准化（年检表标准化并与电子记录一致）

③电话审核一致性率≥80%

3）规范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（随机抽查高血压病案档案5份）

具体数据如图（参考20xx年的数据）：

3、慢性病低保人群：低保人群备案率≥95%

三、具体实施方法

1.住院部、中医科、门诊就诊的高血压、糖尿病患者必须全部备案。体检表和随访表由住院部、中医科、门诊部医务人员负责，统一管理和维护。 ，并在体检表中填写64岁以下、65岁以上糖尿病、高血压患者信息，由信息部门统一汇总筛选；

2、截至20xx年6月，每位员工每月已完成农村和社区至少5例高血压、糖尿病筛查任务。

3、全科医生团队每天到社区排查慢病病例，各团队安排人员实施动态管理维护。

最新慢性病管理工作计划5

为大力推进全市慢性病患者自我管理，规范慢性病患者自我管理活动，全面引导慢性病患者参与健康自我管理，努力提高规范化管理率和控制率按照卫生部《慢性非传染性疾病综合防治示范区管理办法》的相关要求，逐步实现所有乡镇、村（居民）覆盖的规范化管理模式结合我市实际情况，特制定本实施方案。

1. 建立背景

慢性病患病率高、死亡率高、致残率高、疾病负担重，且呈持续快速增长趋势，已成为影响我国居民健康、阻碍经济社会发展的重大公共卫生和社会问题。 。目前，全国明确诊断的慢性病患者超过2.6亿。慢性病占我国死亡原因的85%、疾病负担的69%，且逐年增加。截至20xx年底，我市共报告高血压病27431例，糖尿病27431例，冠心病8840例，脑卒中6974例。由于广大民众对自己的血压、血糖了解不够，一半以上的高血压、糖尿病患者尚未得到诊断。对全市死因分析显示，多年来我市死因排名前五位的是恶性肿瘤、心脏病、脑血管病、呼吸系统疾病、伤害和中毒，约占全部死亡的86%。

据调查，慢性病的发生、发展与生活习惯密切相关。通过建立健康的生活方式，改变不良的生活习惯，可以减少慢性病的发生，延缓病情的进展，减少并发症的发生，降低死亡率，提高慢性病患者的生活质量。

二、工作目标

按照“政府倡导、村（居）委会单位落实、专业机构指导”的工作原则，分阶段实施，实现全村（居）慢病患者自我管理小组全覆盖。到 20xx 年该城市。进一步完善自我管理工作机制，以健康自我管理小组为载体，纳入高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病患者和肥胖等慢性病高危人群，逐步形成群体“医患合作、患者互助、自我管理”的防控体系，综合群控慢病防控工作模式。拓展健康自我管理的内涵和外延，通过健康教育和健康促进，让慢性病高危人群和慢性病患者获得更多的健康知识，促进全市居民建立有效的健康生活方式，从而有效预防高血压等慢性病的发生和发展。控制和延缓慢性病发展的目标。

三、工作重点

（一）健康自我管理团体的性质

健康自我管理小组由政府部门发起、专业机构支持、村（居民）实施、居民自我管理。团体宣传和传授《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》和《66项健康素养》等健康知识和技能，培养操作能力提高参与者的健康技能，使各种慢性病干预措施能够产生良好的预防和治疗效果。

（二）健康自我管理团队的构成

选择高血压三级管理患者、糖尿病强化管理患者、35岁以上新发高血压、糖尿病患者，设立“高血压患者自我管理组”和“糖尿病患者自我管理组”分别成立了“小组”。每个小组有15至20名成员，根据情况可适当增加成员人数。在充分宣传和启动的基础上，自愿报名参加。每个小组设一名班组长，推荐对象为村（居）干部、退休教师、医务人员等有一定文化、乐于助人、有奉献精神的人员；有指导，首选目标是社区卫生服务站。医生、退休医务人员及其他具有一定专业知识的人员。

（三）健康自我管理小组活动内容

第一阶段：普及健康知识，设定个性化目标。新成立的健康自我管理小组首先开展了慢病健康相关知识的培训和讲座，包括《高血压防治指南》《糖尿病防治指南》《66项慢性病健康知识》等。健康素养》、《中国公民的健康素养——基础知识和《技能解读》等，并可根据队员要求增加健康讲座内容，同时制定个人实施方案。应根据团队成员的个人情况明确制定和实施目标。

第二阶段：开展“结对”教育，实现个性化阶段目标。根据个人生活习惯对成员进行结对或分组，进行“结对”行为示范动作。定期开展小组自主活动，让小组成员了解不良生活方式的改变或改善，树立“榜样”和榜样，促进个人不良生活方式的改变。每个小组每年2月至少组织一次活动，小组成员平均参与率不低于80%；每六个月进行一次总结，全年进行经验交流。

第三阶段：开展效果评价最新慢性病管理工作方案，表彰先进团队。对正常运作超过一年的群体进行效果评估。该市定期举办有关慢性疾病预防和控制知识的讲座，并举行每年的健康自我管理小组摘要会议，以表彰具有标准化管理和出色成果的小组和个人。

4。实施步骤

20xx：每个城镇（区，街）将为高血压和糖尿病患者建立10个以上的自我管理小组。每个小组每年将举办6个以上的活动，村庄（住宅）覆盖范围将达到40％以上。

在20xx中：该市超过80％的村庄（居民）为高血压和糖尿病患者建立了一个以上的自我管理小组，每个自我管理小组每年都有6次以上的活动。

20xx：该市的所有村庄（住宅）都建立了健康自我管理小组。每个自我管理小组每年的活动都超过6次，并逐渐将慢性病风险高的人的健康管理纳入该小组的工作管理范围。

5。责任司

（1）镇（区，街）政府（管理委员会，办公室）

1。在管辖范围内组织和开展健康自我管理工作，将其纳入卫生城镇，村庄，示威社区和示范部门的建设中，并提供必要的财政支持；

2。负责管辖区内村庄（社区）委员会和单位的沟通和协调，并加强监督和指导；

3。动员社会力量照顾和支持健康自我管理小组，并努力营造一种舆论氛围，使整个社会都关注慢性疾病的全面预防和控制。

（2）市政卫生局

1。负责组织和进行卫生自我管理小组的商业培训，指导基层医疗和卫生机构进行与健康自我管理相关的工作，并将这项工作包括在基本的公共卫生服务项目中，以进行管理和评估；

2。制定相关政策以支持健康管理小组活动；

3。组织并进行效果监测和评估；

4。及时促进先进的实践和经验，并赞扬高级集体和个人。

（3）镇（区，街）卫生中心

1。与镇（街）政府合作，建立一个健康自我管理团队并加强协调和沟通；

2.负责司法管辖区卫生自我管理工作的业务指导，监督和指导管辖区内的卫生自我管理小组以标准化的方式进行活动；

3。负责通信和信息交流。

（4）村（邻里）委员会

1。指派一个敬业的人负责村庄的健康自我管理团队；

2。负责招募志愿者和参与者，并组建健康自我管理小组；

3。提供活动所需的场所，设施和适当的工作资金；

4。充分支持小组活动，并为表现良好的成员提供适当的材料和精神鼓励。

（5）社区卫生服务站或乡村诊所

1。负责联络和信息通信，每年制定计划和摘要，将其提交给团队负责人进行审查和组织实施；

2。负责卫生自我管理团队的常规工作并保留记录；

3.对卫生自我管理团队成员进行文件，健康评估和指导，并根据市政卫生局的要求进行效果监测和评估工作；

4.组织和进行业务培训，讲座，咨询和针对健康自我管理小组活动的个性化健康指南。

6。保障措施

（1）提高认识并加强组织领导

大规模预防和控制以及促进健康自我管理是促进居民健康行为形成的重要措施。它们是预防和治疗慢性疾病并需要长期持久性的有效手段。健康自我管理小组是组织和指导患者及其家人参与的有效载体。所有城镇（街道）和部门必须充分了解执行这项工作的重要性，加强组织领导，增加投资并有效地将这项工作纳入慢性疾病中。演示创作的重要内容应成为实用，深入和详细的。

（2）加强宣传并改善工作机制

有效地创造一个健康的自我管理环境。所有城镇（地区，街道）和部门都加强了宣传，并积极指导大多数高血压和糖尿病患者积极参与，不断提高患者的合规性和管理意识，并根据自愿性原则涵盖了更广泛的人。每个城镇（地区，街区）和部门应全面发挥自己的优势，结合各自的职能，形成协同作用，并共同促进需要加强监督，实施评估和进步的所有级别；有必要建立常规会议系统，定期进行沟通，并努力解决工作中的困难。 ，确保健康管理团队工作的顺利进步。有必要进一步提高激励机制，并使用激励措施充分动员社区指导医生和团队负责人的热情。

（3）澄清责任并建立评估机制

健康自我管理是全面预防和控制慢性疾病的重要组成部分。这也是加深医学改革的重要方面。这是提高及时检测率，标准化管理率和慢性病的控制率的重要措施。这是关注人们生计的重要体现。所有城镇（地区，街道）和部门都应将健康自我管理视为重要的任务并实施工作目标评估。市政卫生局应将这项工作包括在基本公共卫生服务的范围中，并组成逐级评估系统，其评估结果与基本公共卫生服务的资金有关。

（4）要现实并探索有效的模型

掌握关键点并实现有效的管理。基于既定的个人文件，分析个人风险因素，指导和激发患者制定个人管理计划，并根据小组成员之间的共同问题为年度组成小组活动安排，真正地发挥了个人和团队的协同作用，允许从长远来看，每个小组成员要练习，掌握自我管理的知识和技能，并逐渐形成良好的生活方式行为。通过参与和个人经验，我们积极指导更多的高血压和糖尿病患者加入该小组，并通过“通过，帮助和领导”来提高健康自我管理工作，从而产生良好的社会影响。深入研究资源，不断地丰富小组活动的内容，并扩大工作的内涵。充分发掘，整合和利用信息资源，利用本小组中文学，艺术，体育活动家和其他领域的才能，不断地丰富健康自我管理小组活动的内容和形式，建立一个更活跃的工作平台，并使其成为组更顽强的活力。全面总结和促进成功的经验，充分宣传和报告典型案例，并通过举行促进会议或现场会议来促进和交流管理经验。同时，专业部门应加强效应评估，指导和促进每个小组工作的平衡发展。

最新的慢性病管理工作计划6

根据“建设国家慢性疾病综合预防和控制示范区的指标系统”以及“江安县人民政府办公室发布有关建立省级综合慢性疾病预防和控制的实施计划的通知江安县的示范区”，“根据“在江安县建设 Town的实施计划”的要求，以创建省级综合慢性病预防和控制示威区， “，该计划是根据我们城镇的实际条件制定的。

1。总体目标

通过在国内外的长期练习证明了慢性疾病患者的自我管理（包括高血压，糖尿病等）是一种低成本和有效的大众疾病预防和治疗方法，并且是一种有效的形式预防和控制疾病。 “慢性疾病自保健管理小组”是由政府组织的大规模组织，在专业机构的指导下，由大众参与，自愿和自由，以健康促进活动为主要内容。它探索了一个通过“医生合作，患者相互帮助和自我管理”的预防小组的建立，控制慢性疾病的工作模型促进居民通过健康教育和健康教育和健康教育以及健康的健康知识和健康的生活方式来掌握居民不断提高居民的健康素养。

2。具体目标

整个城镇已经建立了一个慢性疾病自我健康管理小组。

3。基本要求

（1）单个活动的每个自卫管理小组中的人数为15-20。

（2）确定参与者中的团队领导者（2人必须是患有慢性疾病的患者）。

（3）基本上实施了固定的活动场地。

（4）具有基本配置（黑板，墙壁图，血压监测器，血糖监测设备，重量尺度，腰围测量，电视，DVD，USB闪存驱动器，健康教育材料等）。

（5）每个小组确定专业的指导医生。

（6）组织基础知识和技能的培训。

（7）制定活动的内容和形式（例如邀请专业人员进行健康咨询，组织健康讲座，群体成员之间的互助和沟通以及疾病的自我管理等）。

（8）计划，记录和总结活动。

（9）在小组活动期间进行调查和个人健康状况评估。

4。工作职责和内容

（1）文化，体育和社会事务服务中心。实施负责协调慢性疾病自我健康管理小组建设的工作人员，在每个村庄/社区中组织为慢性病患者建立自我健康管理小组，实施选择领导者和副领导者每个村庄/社区中慢性病患者的自我管理小组，在慢性疾病的自我管理方面做得很好。健康管理摘要评估工作。

（2）乡村/社区。实施一个敬业的人，负责村/社区中的慢性疾病自我健康管理团队。招募志愿者和参与者（慢性疾病患者）；提供活动的必要场所；负责联络和信息通信等。

（3） Town 。组织各种医疗机构进行专业的技术培训，技术指导和慢性疾病自我管理的评估。负责指导该镇的慢性病患者的自保健管理小组，以开展慢性疾病自我管理活动。及时了解该镇各种慢性疾病自我管理小组的活动的信息和动态，并及时进行现场指导，摘要和促进。

（4）每个村庄的诊所。分配一个专门的人为慢性疾病自我管理团队的工作提供专业指导。确定指导医生，指导自保健管理小组制定活动计划和小组成员，以制定个人健康计划，并根据小组的意见和建议提供有针对性的培训，指导和服务。

（5）慢性疾病自保健管理小组。负责日常活动的发展和团队成员的管理，理解和总结团队成员的各种健康需求，进行慢性疾病自我健康管理团队成员的健康状况评估，定期与指导医生进行沟通，并保留每日记录活动，并审查每次活动的摘要。

5。实施步骤和时间表

（1）组成一个团队并进行培训（20xx）。

每个村庄/社区邀请志愿者（慢性病患者）通过公告，邀请信等注册。志愿者必须仔细阅读并理解“慢性疾病自我管理小组的知情同意书”，组成一个慢性的自我管理小组疾病患者，并确定事件的地点。 ，配备设施，并确定酋长和副团队负责人。 组织并完成了该镇相关人员的专业和技术培训。

（2）制定计划并实施活动（20xx 7月至9月）。

文化，体育和社会事务服务中心以及乡村社区根据要求仔细制定城镇和乡村工作计划。协调各方为各个小组进行培训，及时提供有关活动信息的反馈，收集典型案例并促进经验。

1。确定活动时间为1-2次。

2．确定活动的内容，并基于培训过程中患者的常见风险因素和在医生的指导下的焦点，方法和度量达成共识。

3。定期提供有关干预活动的反馈，并邀请医生协助现场指导。

每个小组的团队负责人负责总结团队成员的需求，并定期与医生进行沟通，以改善指导和服务。确定特殊人在做好小组活动方面的记录，并及时报告每项活动。活动结束后，每个小组仔细进行了摘要，并在收集，分类和存档各种指导材料，问卷，个人健康计划和视频材料方面做得很好。

（3）质量评估（10月至20xX）。

矿区文化，体育和社会事务服务中心与县健康与卫生局的自我管理小组活动，小组活动，参与率，药物使用率，控制率（数据比较）合作，合作（数据的比较）等进行 - 进行 - 站点质量评估。

最新的慢性病管理工作计划7

为了有效地进行慢性疾病预防和控制工作，减轻了疾病的负担，改善居民的健康预期，确保人民的健康，并促进健康的鲁南的建设。根据国家相关文件，省和市政当局的精神，建立了综合预防和控制慢性病的示范区（以下是“缓慢的疾病示威区”），结合实际情况Runan，并制定此实施计划。

一、指导思想

坚持正确卫生和健康工作政策，提高人们的健康水平的核心，加深医疗和卫生系统改革的动机，专注于推广健康生活，优化卫生服务，改善健康保证，建立健康服务健康的环境和发展健康的行业。以健康促进和健康管理为手段，以控制慢性疾病，例如高血压和糖尿病，建立一个标准化，有效且可行的全面干预模型以及长期预防和控制长期机制，降低高危人群的发作，减少可以预防慢性疾病的慢性疾病。死亡和残疾将全面改善该县人民的健康和生活质量，并为促进健康跑步的建设奠定了坚实的基础。

二、工作目标

通过建立“慢性疾病示范区”，建立并改善了政府领导，部门合作，动员社会和所有人的慢性疾病的全面预防和控制工作机制，并改善慢性病预防和控制系统;加强慢性疾病预防和控制团队的建设，协调各方的资源，增加政策，提高政策安全，建立健康的生活环境，指导整个人的参与，进行健康教育和健康促进的各个方面，早期诊断和早期治疗，以及对疾病的标准化管理，提高群众的健康素养，降低社会和个人风险，并促进和促进该县慢性疾病的预防和控制。提高人民的健康水平，扩大居民期望的期望，实现减少发作，减轻疾病负担，减轻伤害并促进人民身心健康的目标。

三、工作内容

（1）改善慢性病预防和控制政策

1。发挥政府的领导作用，并建立多部协作链接机制

（1）建立了一个领先的省级慢性疾病综合疾病的综合预防和控制示范区（以下简称“领导力小组”），县政府的主要领导人以及所有相关部门的主要负责任同志。负责指导该县的慢性疾病的全面预防和控制。领导力小组在建设工作区（以下称为“缓慢的辩护办公室”）设有一个全面的办公室。该办公室位于县卫生与卫生委员会。监督检查，评估和评估。领导小组的成员还应建立相应的组织机构，并澄清应制定部门慢性疾病预防和控制工作联络官，制定预防慢性疾病的年度实施计划，并积极促进慢性疾病预防的发展并控制，并确保按计划实现各种工作的目标。

（2）将慢性疾病的预防和控制纳入了鲁南县的国家经济和社会发展计划中。

（3）制定并颁布制定慢性疾病中综合预防和控制示范区的工作计划。

（4）将对慢性疾病的预防和控制纳入各个部门的政策和规定。

2.确保预防慢性疾病和控制资金将包括预防慢性疾病和控制工作资金进入财政预算和最终帐户管理。年度慢性病预防和控制工作资金超过100,000元人民币，示威区的建筑区域特殊资金超过500,000元，并且对慢性疾病预防和控制资金的特别管理，以确保确保专门的钱。

3.建立有效的绩效管理和评估机制，将演示区域与施工相关的任务纳入年度目标管理和绩效评估，并实施责任机制。

（2）增加对预防慢性疾病和控制环境的支持

1。执行整个人的健康生活方式，并建立全面的健康支持环境

（1）卫生社区占管辖区总数的30％以上；卫生部门，学校，自助餐厅和酒店享有5个以上的类别。

（2）健康主题公园，健康步道，健康小屋，健康的街道和其他类型的建筑已达到多个。

（3）整个人的健康生活方式的特殊行动。盐和食用油的摄入量低于该省的平均水平3％以上。

2。为群众提供便利并获得自助服务健康检测服务

（1）社区自我服务健康检测点的覆盖率不少于30％。

（2）乡镇和乡镇卫生中心，街头社区健康服务中心设置了自助卫生检测点> 80％；提供个性化健康指导> 50％的机构的比例。

3.进行全国健身练习，普及公共体育设施，并增加频繁参与体育锻炼的比例。

（1）社区建设15分钟的健身圈，覆盖率> 90％；建立和改善居民的健身设施，以及居民的完整健身设施的完整速度达到100％；体育场的建设，人均体育场区域不少于2平方米。

（2）公共体育场，有条件的企业，机构和学校免费向社区居民开放，以免费或低收费。公共体育场和设施的免费或低收费的比例为100％。有条件的企业和机构是免费的或低成本的，可以开放体育场，并向社会设施≥30％。

（3）器官，企业和机构在工作和机构之间进行健身活动，并组织符合该部门特征的健身和竞争活动。工作运行中单位的覆盖率≥80％。器官，企业和机构每年至少组织一次。

（4）实施青年体育促进计划。小学和小学生每天1小时练习，至100％。

（5）提高频繁体育锻炼人数的比例。频繁的体育锻炼人群的比例≥40％。

4.进行烟草控制并降低人群的吸烟率

（1）该地区的即时公共场所，工作场所和公共交通是为了禁止吸烟和标志，设置比率为100％。

（2）制定禁止烟草广告和烟草广告的政策文件。

（3）建设无烟政党和政府机构，无烟医疗机构，无烟学校等，覆盖率为100％。

（4）各级医疗机构进行戒烟服务培训，用于戒烟服务培训培训的医疗机构的覆盖率≥80％； 2级及以上的医疗机构的覆盖率达到100％。

（5）降低15岁以上成年人的吸烟率，15岁以上的成年人的吸烟率小于25％。

（3）促进慢性疾病预防和控制系统的整合

1。建立一个慢性疾病的全面预防和治疗系统，结合预防和治疗，劳动分工，补充优势和上下联系

（1）建立一种工作机制的工作机制，以改善慢性疾病预防和控制服务以及明确劳动分裂的系统。制定建造慢性疾病预防和控制服务系统的实施，并阐明专业公共卫生机构，医院和草根医疗机构的职责。

（2）建立和改善工作机制，例如信息共享，互连和互操作性，并促进慢性疾病预防，治疗和管理的整合。建立和改善服务系统的运行，质量控制和绩效评估机制；建立技术指导与对应支持之间的有效合作关系。

2。加强慢性疾病预防和控制小组的构建

（1）该县的疾病和控制中心应根据该职能建立一个独立的慢性疾病预防和控制部门。它将配备完整的时间人员。完整的时间人员的比例是该机构专业专业人员总数。

（2）高于水平的医院应设立预防疾病和控制部门，配备完整的公共卫生专业人员，并进行慢性疾病预防和控制工作。每年，“初级医疗机构慢性疾病的慢性疾病专业”将不到2次。

（3）初级医疗和卫生机构应增强公共卫生服务能力的建设，并进行该地区慢性疾病的预防和控制。有必要建立一个单独的部门和完整的公共卫生人员来进行慢性疾病预防和控制工作。他们每年收到不少于4次，并每年组织乡村医疗或社区卫生服务站的医务人员的培训。

（4）改善健康教育和健康促进

1。多个渠道为整个人进行慢性疾病预防和健康教育的治疗

（1）广泛的健康教育，并定期传播慢性疾病预防和健康素养的知识和技能。传统媒体和互联网等新媒体已广泛进行了广泛的慢性疾病预防和健康教育，每月不少于两次。

（2）进行社交大规模健康的日子，并扩大预防和治疗慢性疾病和慢性疾病的知识和技能的范围。每年至少进行4次大规模宣传活动，包括肿瘤宣传周，国家高血压日，世界糖尿病日，国家健康的生活日，爱牙科日，世界中风等（大型活动是指参与者超过300人活动）。

（3）每个社区都有健康教育促销地位，可以推广预防和控制慢性疾病的知识和技能。社区健康教育活动的覆盖率为100％；健康宣传栏的社区覆盖率≥90％，并且内容每2个月更新一次；社区健康讲座每年≥4次，每次不少于50人。

（4）在幼儿园，小学和中学以及100％的覆盖率上进行健康行为教育；健康教育课程包括营养平衡，口腔健康，健康体重，视觉保护和其他内容。每个学期基于课程，