指南共识 l 高甘油三酯血症的评估和治疗：2012美国内分泌学会临床实践指南-管理**

指南共识 l 高甘油三酯血症的评估和治疗：2012美国内分泌学会临床实践指南-管理**

CK：我遇到过几例伴有严重高甘油三酯血症的T2DM病例。他们有的过去患有胰腺炎，有的有家族史，有的并不肥胖……

美国内分泌学会临床实践指南

高甘油三酯血症的评估和治疗

2012年

陈康译

继续之前的链接：

3.0。高甘油三酯血症的治疗

推荐

3.1.建议将生活方式疗法作为轻度至中度高甘油三酯血症的初始治疗（1 /⊕⊕○○），包括针对超重和肥胖个体的适当膳食成分、体力活动和减肥计划的饮食咨询。

3.1.证据

饮食

成年期血清甘油三酯大幅升高是由体重增加、缺乏运动以及富含简单碳水化合物和含糖饮料的饮食引起的。这也可能是年轻患者出现高甘油三酯血症的原因 (151)。至于饮食质量，当体重稳定时，即使是超重或肥胖的人，减少碳水化合物的摄入量和增加脂肪的摄入量也会降低空腹甘油三酯。用脂肪替代膳食碳水化合物与降低血清甘油三酯之间存在定量线性关系 (152)。饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和n-6多不饱和脂肪酸在替代碳水化合物时都会降低血清甘油三酯，且脂肪酸类型之间的这种作用没有显着差异。然而，除了甘油三酯之外，饮食还会影响其他心血管危险因素，需要考虑这种影响。因此，大量证据清楚地表明饮食中的饱和脂肪和反式脂肪酸都会增加低密度脂蛋白胆固醇水平。用单不饱和或多不饱和脂肪替代这些致动脉粥样硬化脂肪酸可以降低低密度脂蛋白胆固醇； n-6 多不饱和脂肪比单不饱和脂肪具有更强的 LDL 降低作用 (152)。 n-3 多不饱和脂肪在降低血清甘油三酯方面在脂肪酸中是独一无二的，如下面的药物治疗部分所述。

碳水化合物的类型可能会影响血清甘油三酯。含糖饮料中的果糖可能比葡萄糖具有更强的甘油三酯升高作用。这导致人们认为果糖作为含糖饮料的成分，比蔗糖或葡萄糖危害更大，这是有争议的，需要来自随机比较试验的更多信息。尽管如此，减少含糖饮料的摄入量，无论是主要由高果糖玉米糖浆还是主要由蔗糖组成，都被建议作为降低血清甘油三酯的一种方法（151）。一些富含碳水化合物的食物，如土豆、白面包和大米，比其他富含碳水化合物的食物，如苹果、豆类、坚果、意大利面和密集烘烤的全麦面包，血糖升高得更快。 ，浓度更高。这种差异用血糖指数来表示，即特定食物中 50 克碳水化合物与 50 克葡萄糖或白面包相比，血糖升高（程度）（153）。血糖生成指数（血糖生成指数）可能与进食富含碳水化合物的食物后血清甘油三酯升高的程度有关（154）。

人们很少关注膳食蛋白质对血清甘油三酯的影响。低碳水化合物饮食主要是高脂肪，但通常也增加了蛋白质含量。因此，低碳水化合物饮食的降低甘油三酯的作用可能部分是由蛋白质引起的。该研究比较了基于 DASH 饮食的健康饮食模式对降低血压和低密度脂蛋白胆固醇的影响。这些饮食模式都强调水果、蔬菜和低脂乳制品；包括全谷物、家禽、鱼和坚果；使用不饱和植物油；与典型的美国饮食相比，红肉、糖果和含糖饮料的含量较低 (155, 156 )。与强化碳水化合物的饮食相比，强化蛋白质的类似饮食进一步降低了甘油三酯水平，并且这种降低幅度大约是强化不饱和脂肪饮食的两倍（155）。

非裔美国人的血清甘油三酯水平低于其他种族或族裔群体。研究发现，当与基线甘油三酯水平相匹配时，饮食调整对该种族群体的甘油三酯水平的影响小于白种人群体，其中 50% 是非洲裔美国人 (157)。需要进一步研究来解决不同人群之间的差异。

锻炼

据报道，在摄入高脂肪膳食前一天进行锻炼可以显着抑制餐后甘油三酯的升高。其机制尚不清楚，运动的好处也相对短暂。减少餐后甘油三酯升高所需的最低运动量尚未确定，但30至60分钟的间歇性有氧运动或轻度阻力运动已被证明可有效降低血浆甘油三酯和VLDL甘油三酯。这些研究结果表明，不需要剧烈或长时间运动的积极生活方式是有益的 (158, 159)。最近一项比较有氧运动项目的荟萃分析表明，只有高强度的项目才能取得良好的效果。最常见的变化是 HDL 胆固醇的增加，而甘油三酯、总胆固醇和 LDL 胆固醇的减少似乎不太常见 (160)。此外，在最近的一项大型社区研究中，与单独进行有氧运动相比，有氧运动和抗阻运动的结合与男性甘油三酯水平较低相关（161）。

治疗超重对于降低甘油三酯水平至关重要。减肥饮食中的常量营养素对于降低甘油三酯的重要性远不如减肥那么重要。最近两项为期两年的大规模临床试验发现，低脂肪、高碳水化合物饮食和低碳水化合物饮食对甘油三酯水平的影响没有差异 (162, 163)。许多研究表明，持续咨询营养师和行为治疗师以及同伴的支持对于大多数成功减肥并保持体重的人来说非常重要。

推荐

3.2.对于严重和非常严重的高甘油三酯血症（> /dl），建议结合减少膳食脂肪和简单碳水化合物的摄入以及药物治疗，以降低胰腺炎的风险（1/⊕⊕⊕⊕）。

3.2.证据

应首先考虑确定和治疗非常严重的高甘油三酯血症的根本原因。限制饱和和不饱和膳食脂肪的摄入，尤其是在治疗开始时和 LpL 缺乏时，可以帮助快速降低甘油三酯。饮食干预措施的设计可能受益于营养专家的参与。恢复减肥（减肥后体重恢复）可能会加剧胰腺炎的风险（82）。

推荐

3.3.建议中度高甘油三酯血症患者的治疗目标是符合指南的非 HDL 胆固醇水平 (1/⊕⊕○○)。

3.3.证据

非HDL胆固醇（总血清胆固醇减去HDL胆固醇）反映了所有致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的胆固醇含量。在高甘油三酯血症中常见的 VLDL 升高的情况下，单独测量 VLDL 胆固醇会低估与致动脉粥样硬化脂蛋白相关的风险。因此，建议测量高甘油三酯血症患者的非 HDL 胆固醇以进行风险分层并作为次要治疗目标 (3, 164)。或者，可通过测量 apoB 浓度来评估致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的血液水平。不出所料，apoB 和非 HDL 胆固醇之间存在良好的相关性，因为每个乳糜微粒、VLDL、IDL、LDL 和 Lp(a) 颗粒的表面都有一个 apoB 分子，并参与颗粒代谢。与颗粒。因此，apoB浓度反映了致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的浓度。由于 apoB 检测有助于区分 FCHL 和 FHTG，因此可以在高甘油三酯血症患者的初始评估过程中测量 apoB 水平。非高密度脂蛋白胆固醇可以作为治疗靶点。

推荐

3.4.贝特类药物被推荐作为有甘油三酯诱发胰腺炎风险的患者的一线降甘油三酯药物 (1/⊕⊕⊕○)。

3.5.建议使用三种药物（贝特类、烟酸、n-3 脂肪酸）单独或与他汀类药物联合使用，作为中度至重度甘油三酯水平患者的治疗选择 (2/⊕⊕○○)。

3.4.–3.5 证据

临床上用于治疗高甘油三酯血症的药物有三类：贝特类、烟酸和 n-3 脂肪酸。这些类别都有局限性。支持使用贝特类药物降低心血管风险的证据基础不一致，烟酸的使用与显着的不良反应相关，而使用 n-3 脂肪酸降低心血管风险的数据有限。还不确定是否应该治疗中度高甘油三酯血症或与此类高甘油三酯血症相关的其他脂蛋白异常。如果主要目标是降低甘油三酯水平，贝特类药物和 n-3 脂肪酸可能是最好的。如果主要目标是改变低密度脂蛋白和高密度脂蛋白颗粒的大小和密度，烟酸是最好的。

贝特类药物

重度和极重度高甘油三酯血症患者应强烈考虑使用贝特类药物，中度高甘油三酯血症患者应考虑使用贝特类药物。贝特类药物可降低甘油三酯水平 30-50%，有时会增加高密度脂蛋白胆固醇 (165-168)。在甘油三酯水平高的患者中，低密度脂蛋白胆固醇水平可能升高，而在轻度高甘油三酯血症中，低密度脂蛋白胆固醇水平可能降低。对于甘油三酯诱发的胰腺炎患者，治疗根本原因并同时使用贝特类药物治疗以将甘油三酯水平保持在 1/dl 以下可能有益于预防疾病复发 (82)。由于甘油三酯水平在非常严重的高甘油三酯血症的情况下波动很大，因此建议治疗目标低于/dL。如果甘油三酯低于此水平，则应主要努力预防过早动脉粥样硬化。对于与胰腺炎相关的非常严重的高甘油三酯血症，我们不建议使用肝素输注或血浆置换进行治疗。对根本原因的治疗，包括饮食脂肪限制和长效贝特类药物治疗，应该就足够了 (82)。

迄今为止的研究尚未证明贝特类药物在降低心血管死亡率或总死亡率方面具有总体益处（165-169）。先验分析 (a) 显示，较低的甘油三酯和较高的高密度脂蛋白胆固醇水平与较少的主要事件相关，并随之增加女性死亡率 (169)。所有这些试验的事后亚组分析表明，中度高甘油三酯血症患者使用贝特类药物可降低复合心血管事件，但不会降低死亡率 (170-172)。然而，这些研究也表明治疗甘油三酯低于 200 mg/dL 的患者没有任何益处。

贝特类药物会增加脂肪酸氧化、增加 LpL 合成并减少 apoC-III 表达，所有这些都会减少 VLDL 甘油三酯的产生并增加 LpL 介导的富含甘油三酯的脂蛋白的分解代谢 (170)。副作用包括胃肠道不适和可能增加胆固醇结石的发生率。肝胆疾病患者禁用贝特类药物。苯氧酸衍生物（尚不清楚。非诺贝特不干扰他汀类药物的代谢，引起肌病的风险较低，使其成为与他汀类药物联合使用的首选贝特类药物。由于对蛋白质结合的影响，华法林具有潜在的相互作用对于患有严重高甘油三酯血症、胰腺炎风险较高的孕妇，可以考虑从妊娠中期开始使用吉非贝齐 (86)。

烟酸

单独使用烟酸或与其他调脂剂联合使用的临床试验表明，烟酸可以降低心血管事件和动脉粥样硬化的发生率（173-176）。然而，在最近结束的 AIM-HIGH 研究中，烟酸用于中位甘油三酯水平约为 160 mg/dl 的轻度高甘油三酯血症和平均 LDL 胆固醇水平低于 80 mg/dl 的患者。当添加他汀类药物时，没有报告对心血管事件有进一步的益处 (177)。每天服用 500 粒烟酸，可使甘油三酯降低 10-30%，使 HDL 胆固醇升高 10-40%，使 LDL 胆固醇降低 5-20%。尽管使用较高剂量的速释（结晶）烟酸，但处方缓释制剂的最大剂量为 1 次/天；需要缓慢逐渐增加剂量才能达到如此高的剂量。烟酸导致皮肤细胞释放前列腺素 D2，导致血管扩张。最常见的副作用是皮肤发红，这在前几次剂量期间最为明显。摄入后 15 至 60 分钟发生，通常持续 15 至 30 分钟。饭后服用药物和饭前服用未包衣的阿司匹林可以减少潮红。烟酸治疗最严重的并发症是肝毒性（剂量依赖性），治疗应伴随肝功能监测（178）。烟酸治疗的其他副作用包括葡萄糖耐量受损或恶化以及高尿酸血症。烟酸可以安全地用于糖耐量受损患者，并且可以考虑用于需要中度至良好血糖控制的口服药物或胰岛素治疗的糖尿病患者，但可能会导致即将达到糖尿病标准的临界糖耐量受损患者的转变。烟酸可以通过阻止尿酸排泄来增加血液中的尿酸水平，并且可能导致痛风发作或恶化，除非患者接受别嘌呤醇治疗。患有活动性消化性溃疡的患者禁用烟酸。

n-3脂肪酸

长链海洋 omega-3 脂肪酸 [二十碳五烯酸 C20:5n-3 (EPA) 和二十二碳六烯酸 C22:6n-3 (DHA)] 以剂量依赖性方式降低空腹和餐后甘油三酯水平。每天需要大约 3-4 克 EPA 加 DHA 才能将高甘油三酯血症降低 20-50% (179)。 HDL 胆固醇略有增加约 5%。随着甘油三酯水平降低，由于极低密度脂蛋白 (VLDL) 转化为低密度脂蛋白 (LDL) 的增加，低密度脂蛋白 (LDL) 胆固醇水平也会增加。迄今为止，对高甘油三酯血症患者使用高剂量 n-3 脂肪酸的研究尚未显示出有益的心血管结局。在一项开放标签研究中，胆固醇水平高于 250 mg/dL 的受试者在他汀类药物治疗中添加 EPA 可使主要冠状动脉事件相对减少 19% (180)。 Omega-3 脂肪酸（例如）可用于治疗甘油三酯水平超过 1/dL 的病症。非处方 Omega-3 脂肪酸制剂含有 20-50% 的 EPA 和 DHA，具体取决于产品。需要了解产品营养标签来计算获得 3-5g 剂量的 n-3 脂肪酸所需的胶囊数量。 Omega-3酸乙酯（Omega-3酸）可通过处方以胶囊形式获得，其中含有80%的EPA和DHA。因此，需要四颗胶囊的剂量才能将甘油三酯降低 30-50% (181)。高剂量 omega-3 脂肪酸的副作用包括鱼腥味和打嗝。除了补充 omega-3 脂肪酸对甘油三酯水平的影响外，摄入富含 n-3 脂肪酸的饮食也对心血管疾病有积极影响 (182-184)。

推荐

3.6.不建议将他汀类药物作为严重或非常严重的高甘油三酯血症的单一疗法。然而，当他汀类药物用于改善心血管风险时，可能有助于治疗中度高甘油三酯血症 (1/⊕⊕○○)。

3.6.证据

羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂或他汀类药物具有轻微的甘油三酯降低作用，通常约为10-15%，且呈剂量依赖性。大剂量他汀类药物效果显着，如阿托伐他汀80毫克或瑞舒伐他汀40毫克，可使血浆甘油三酯降低25-30%。他汀类药物单一疗法不应作为降低严重或极严重高甘油三酯血症 (>/dl) 患者甘油三酯水平的一线治疗。添加他汀类药物可降低轻度至中度高甘油三酯血症（>150 mg/dl 和 < /dl）和非 HDL 胆固醇升高患者的心血管风险。大约 5-10% 的患者会出现他汀类药物的副作用。大约 10% 的患者会出现从腿部抽筋到疼痛到无力等肌肉症状，横纹肌溶解症很少见 (185)。诱发严重肌病的病症包括高龄、肾功能衰竭、多重用药和急性疾病。

联合治疗和其他药物

由于上述四类药物（贝特类、烟酸、n-3脂肪酸和他汀类药物）在降低甘油三酯水平和纠正其他相关血脂异常方面具有不同的潜在机制，因此基于互补机制的药物组合的使用具有相当大的潜力（ 169、186）。例子包括烟酸和他汀类药物的组合，或贝特类药物和他汀类药物的组合。注意潜在的药物相互作用。为了最大限度地降低这种风险指南共识 l 高甘油三酯血症的评估和治疗：2012美国内分泌学会临床实践指南-管理**，应谨慎开始联合治疗，并应向熟悉这些类型相互作用的临床医生寻求建议。

吡格列酮是一种过氧化物酶体增殖物激活受体 γ 激动剂，具有轻度降低甘油三酯的作用，而罗格列酮不会降低甘油三酯 (188, 189)。报告的副作用包括体重增加、心力衰竭风险和黄斑水肿 (190)。值得注意的是，一些数据表明吡格列酮的使用与膀胱癌风险增加有关 (191)。奥利司他是一种肠道脂肪酶抑制剂，用作减肥药，可降低餐后甘油三酯水平。这是一种减少脂肪吸收的药理学方法，可能对空腹高乳糜微粒血症患者有帮助 (187)。奥利司他已与贝特类药物联合使用，具有相加作用。副作用包括腹胀、腹泻、失禁和脂肪减少，并且与饮食中消耗的脂肪量有关。此外，使用奥利司他时很少有严重肝损伤的报道。

致谢

联合主办单位：美国心脏协会、欧洲内分泌学会。

缩写：

apoB：载脂蛋白B

CI：置信区间

CVD：心血管疾病

DHA：二十二碳六烯酸

EPA：二十碳五烯酸

FCHL：家族性混合性高脂血症

FHA：家族性低α脂蛋白血症

FHTG：家族性高甘油三酯血症

HDL：高密度脂蛋白

IDL：中密度脂蛋白

LDL：低密度脂蛋白

Lp(a)：脂蛋白(a)

LpL：脂蛋白脂肪酶

NEFA：非酯化脂肪酸

VLDL：极低密度脂蛋白。

内分泌代谢疾病@CK

内分泌代谢疾病知识结构@CK医学

内分泌代谢疾病分级诊疗@CK医学

PS：内分泌科医生想加入专业群可以加微信；仅允许内分泌科医生；添加微信时请注明您的身份：XX医院-科室-姓名-职称，否则将被拒绝进群，进群后请更改您在群中的昵称。致：XX 医院-科室-名称。专业群仅限内分泌科专家交流学习，不对其他科室的工作人员或患者开放。

事实上，能忍受上面枯燥的专科内容并看到这个“PS”的基本上都是内分泌专科医生。

，但如果你是非内分泌科医生，对这些内容很感兴趣，看到这两个PS的内容，甚至想进群，那就按照PS中的步骤来吧。不客气。