增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的非手术治疗

增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的非手术治疗

硅胶制品

有学者首次报道使用硅胶膜治疗烧伤患者疤痕，此后学者们不断实践和研究使用硅胶膜治疗和预防疤痕增生。目前，硅胶制品有多种剂型，包括霜剂、凝胶剂、硅胶膜、喷雾剂、硅胶矫正服等。硅胶治疗的机理尚未完全明确，可能涉及角质层的包封和水化，导致细胞因子介导的角质形成细胞信号作用于皮肤成纤维细胞。硅胶制品具有使用方便、非侵入性等优点，可使疤痕变平、增加其延展性、软化，且无不良反应。有学者认为，每天佩戴12～24小时，连续佩戴2～3个月，效果会更好。也有研究显示，每天使用4～24小时，连续佩戴4个月以上，可取得明显优于对照材料的疗效。但也有研究显示，硅酮与非硅酮凝胶片状敷料的效果并无差异，有学者报道在硅酮凝胶中添加维生素E会增强其疗效，但尚无足够证据证明这是维生素E特有的功效。

值得一提的是，加强患者教育，提高其对硅胶膜治疗的依从性，会提高疗效。参加改良教育计划的患者6个月时的疤痕边缘高度和厚度较接受传统教育的患者有明显改善。研究结果显示，硅胶治疗增生性疤痕的疗效与患者是否正确使用有关，而所用硅胶产品的种类并不是特别重要。

加压疗法

压力疗法治疗瘢痕疙瘩起源于1835年，但直到20世纪70年代才开始广泛应用。有医生发现烧伤后在下肢使用弹力袜，可加速瘢痕成熟，消红，减少厚度。其机制是局部缺血、缺氧在外界持续压力作用下，限制瘢痕增生，而缺氧条件下成纤维细胞增殖受到抑制，合成能力下降。压力还能上调胶原酶的表达，使螺旋状胶原束转变为平行排列，使瘢痕萎缩、变平。此方法主要适用于增生性瘢痕或瘢痕面积较大的瘢痕疙瘩及术后防止瘢痕疙瘩复发。此方法的主要不良反应是湿热、皮疹、活动受限及摩擦伤等。

局部注射药物

疤痕内注射皮质类固醇激素注射是治疗疤痕的常用方法，曲安奈德是最常用的类固醇。曲安奈德注射液的浓度取决于病变部位、大小和年龄，其作用机制是抑制成纤维细胞增生、胶原合成、糖胺聚糖合成，抑制炎症介质，促使疤痕血管收缩，引起疤痕萎缩。其使用浓度为10-20mg/ml，注射到较大、较硬的疤痕中可达40mg/ml。类固醇应注射至真皮层，如果注射过浅，可能引起不可逆的表皮萎缩。根据疤痕大小和治疗反应，可每2至4周重复注射一次。总剂量取决于注射的效果及其全身和局部不良反应。注射过程中的疼痛是该疗法长期应用的重要限制因素，但随着新型无针注射系统的出现，这一问题应该很快得到解决。研究表明，曲安奈德注射液单独使用可以有效减少大多数患者的疤痕体积。另有几项研究表明，类固醇与5-氟尿嘧啶、脉冲染料激光和冷冻疗法相结合对治疗疤痕更有效。病灶内注射类固醇在临床上应用广泛，效果确切，长期以来被认为是治疗瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的一线方法。

5-氟尿嘧啶病灶内注射是越来越流行的治疗方法，它作用于快速增生、产生过多胶原蛋白的皮肤成纤维细胞。单用5-氟尿嘧啶已被证实对治疗瘢痕疙瘩有效，所用浓度为50mg/ml，1～3次/周，注射5～10次即可取得较为满意的疗效。有研究表明，手术切除联合5-氟尿嘧啶治疗瘢痕疙瘩，随访1年后仅有19%复发。因此，瘢痕疙瘩手术切除联合病灶内注射5-氟尿嘧啶可防止大多数患者切除后复发。有研究表明，5-氟尿嘧啶与曲安奈德联合注射优于单用曲安奈德。5-氟尿嘧啶与曲安奈德混合注射可减轻注射时疼痛，增加疗效，减少不良反应。 5-氟尿嘧啶的主要不良反应是疼痛、伤口溃疡、注射部位紫癜、局部凹陷、色素沉着。

平阳霉素瘢痕内注射平阳霉素是传统的抗肿瘤药物，具有细胞毒性，多年来一直用于治疗难治性跖疣，其抗瘢痕机制可能是通过抑制胶原合成使瘢痕缩小。有研究表明，对于较大的瘢痕疙瘩或增生性瘢痕（>100 mm2），平阳霉素比冷冻疗法联合瘢痕内注射激素治疗效果更好。文献报道瘢痕内注射后瘢痕完全平整于皮肤，无复发率可达53.8%～73.3%。通常每次注射0.1ml（1.5IU/ml），共6.0ml，注射入局部皮损内。主要不良反应是局部色素沉着和溃疡。平阳霉素引起的肺、肝等脏器严重并发症少见。累积总量达200～300U时常出现皮肤毒性，总量超过400U时出现肺纤维化。

局部注射的其他药物 ①干扰素α-2b。局部注射干扰素α-2b联合曲安奈德比单用曲安奈德疗效更好，也有研究报道相反结果。因此，此疗法有待进一步研究，或用于其他疗法无效的情况，不建议常规使用。 ②维拉帕米。研究表明，维拉帕米可减少纤维组织的生成，但还需更多研究证实其效果。 ③细胞因子。成纤维细胞生长因子2、转化生长因子-β。 ④其他抗有丝分裂药物也可注射入疤痕内。如丝裂霉素C、秋水仙碱、维甲酸等。 ⑤局部注射A型肉毒毒素、胶原酶、透明质酸等。但其疗效仍需进一步明确。

局部治疗

咪喹莫特 咪喹莫特5%乳膏是一种促进伤口愈合的免疫调节剂，用于术后切口，避免疤痕复发和增生。其抑制疤痕形成的机制可能是刺激干扰素和促炎细胞因子，从而增强胶原分解，调控凋亡相关基因的表达。使用方法是隔夜使用，连续使用8周。其不良反应主要为局部刺激症状和色素沉着。咪喹莫特乳膏联合手术切除可预防疤痕复发。一项小样本研究显示，随访6～9个月后仅28%的患者复发，低张力区域（如耳垂）复发率仅为2.9%。但也有报道用此方法治疗疤痕切除后完全复发。因此，目前支持使用此疗法的证据并不充分，其作用有待进一步明确。

洋葱提取物外用制剂，即含有洋葱提取物和尿囊素的制剂，目前也用于抗疤痕治疗。但其有效性证据有限。凝胶是一种含有洋葱提取物和肝素的凝胶，一些研究显示它有促进疤痕成熟的作用。在一项对107名患者的对照研究中发现，使用洋葱提取物和肝素的手术切口后的疤痕增生低于未使用者。但大多数研究认为洋葱提取物对改善疤痕高度和瘙痒无效。其他外用药物，如维生素E和一些中草药，也被认为有一定疗效，但证据不足。

放射治疗

多年来放射治疗一直作为治疗瘢痕疙瘩的单一疗法或作为手术切除的辅助疗法。手术联合放疗被认为是一种有效的方法增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的非手术治疗，其有效率达67%～98%。手术切除瘢痕，在24～48小时内行放射治疗，其复发率为9%～72%，取决于放射总剂量和随访时间长短。该方法对幼儿的生长抑制和潜在的致癌性是主要的限制因素。多数学者建议术后立即进行放射治疗，剂量小、多次，总剂量应达15～20Gy。一般认为电子束照射最有效，90Sr近距离治疗也有良好效果。近年来，采用32P贴片进行近距离治疗，使该方法更加方便有效。部分学者亦认为，高剂量近距离放射治疗对瘢痕疙瘩的疗效，较浅表X射线或低能电子束疗效更佳。亦有少数因瘢痕治疗而引致癌变的病例，主要因放射剂量不适当或周围组织保护不足所致。但大部分放射肿瘤学家认为瘢痕疙瘩为放射治疗的适应症，疗效大于风险。其他不良反应包括皮肤发红、脱皮、毛细血管扩张、永久性皮肤颜色改变及色素减退等，均属患者可接受范围。

激光

目前激光在疤痕治疗中越来越重要，最早的CO2激光、氩激光复发率可达90%以上，复发后疤痕增生更严重，现已很少应用。近年来，采用以氧合血红蛋白为靶组织的脉冲染料激光（PDL）治疗疤痕取得良好效果，其作用机制尚不明确，可能通过影响胶原重塑过程及血管生成而发挥作用。每4～8周治疗1次，治疗1～6次可取得良好效果。主要不良反应为一过性紫癜及色素沉着或脱色。PDL可用于减轻手术或烧伤后的增生性疤痕。随机对照研究表明，PDL对疤痕成熟期的剧烈瘙痒特别有效。有报道PDL治疗一次有效率达57%，二次有效率达83%，并能有效减轻红肿、增厚、瘙痒及疼痛，恢复皮肤纹理。激光治疗对瘢痕疙瘩无效。

冷冻疗法

冷冻疗法单独使用或与激素注射等其他疗法联合使用已被成功用于治疗增生性疤痕或瘢痕疙瘩。它可以重复使用以提高疗效。液氮冷冻疗法与疤痕注射药物相结合比单一疗法更有效。冷冻疗法会引起水肿和细胞连接损伤，使注射的药物更容易进入病变组织。这种方法的主要限制因素是疼痛、延迟愈合和感染。

（王亮、李世荣、陶玲、陈亮、刘建一、王瑞恒、黄树鹏、杨东云）