微种植体的使用方案与植入过程 | 正畸治疗中的种植支抗（上篇）

微种植体的使用方案与植入过程 | 正畸治疗中的种植支抗（上篇）

主编 [英文] ( )

主译者刘俊杨志

本文将解释典型微型植入物的临床方案和具体过程，包括消毒、麻醉、导板的使用、软组织的去除、骨皮质的穿透和微型植入物的放置。

植入套件的灭菌

为了更方便地在预约时直接使用微型植入物工具和微型植入物（如果购买的是非无菌的），必须遵循制造商推荐的灭菌方案。 多次灭菌不会导致微型植入物表面发生变化，因此如果第一次不使用，可以再次灭菌。 从技术上讲，只要微型种植体和器械的自由端（组织接触端）不与非无菌手套接触，而仅与无菌器械（例如微型种植体手柄或正畸温斯特）接触就可以。镊子）不需要无菌手术巾和无菌手套。

浅表麻醉

表面麻醉可以使用局部麻醉剂或表面麻醉剂进行。 然而，在许多国家（例如英国），深层局部麻醉剂并不容易获得，并且市售药物可能无法提供足够的麻醉作用。 另外，局部麻醉对较厚的粘膜更有效，只要软组织变白，就可以立即进行微种植体植入。 相比之下，即使在薄的颊组织部位，表面麻醉剂也需要至少 3 分钟的组织接触。 然而，表面麻醉具有减少注射不适的优点，特别是直接注射到植入部位的粘膜时。 推荐的临床解决方案是用棉卷将表面麻醉凝胶擦到组织上。 1分钟后，将针斜向（与表面成斜角）刺入植入部位的粘膜，注射局麻药（图1）。 直接注射避免了广泛浸润麻醉或阻滞麻醉的影响，从而避免了患者的不适。 通常每个部位所需的局部麻醉剂少于 0.2 毫升，可提供快速麻醉和血管收缩，可用于软组织切除。

图 1 将局麻药直接注射到种植部位的软组织中（位于上颌第二磨牙近中且第一磨牙缺失的位置），针头倾斜

注意事项关键原则是粘膜和骨膜需要麻醉，因为骨头不敏感，但邻牙的牙周组织仍然有反应。 如果微型种植体在放置过程中由于靠近邻近牙根或偶尔靠近对侧牙槽骨而需要改变位置或方向，患者此时的反应可以提醒临床医生。 但一些焦虑的患者可能会给出错误的积极反馈，当微型种植体实际上并不靠近相邻牙根时，他们会将压力感过度解释为疼痛。 这种情况更容易发生在下颌后部区域，因为该区域的牙槽骨弹性较差，皮质骨密度较高。

抗菌漱口水

患者应在植入部位用 0.2% 葡萄糖酸氯己定漱口水漱口 1 分钟，这有助于在植入前立即减少粘膜表面的细菌水平。 植入后给患者漱口也有助于改善口腔卫生。 然而，预防性使用广谱抗生素并无益处，除非患者感染​​风险增加，例如患有 1 型糖尿病或免疫反应受损的患者。

使用指南（可选）

当邻间距离足够并且植入部位易于接近时，“手动”放置微型植入物会更简单。 此时，用探针从接触点向牙尖垂直按压牙龈，将有助于突出。 显示相邻间隙的中点。 在其他情况下，使用导向器可以理想地帮助在三个维度上引导植入的设备。 导板无需完全无菌，但在使用前必须进行消毒，例如将其在洗必太漱口水中浸泡 10 分钟，然后再将其放入口中。 还请记住，当植入工具安装在导向器的导向通道中时，应注意尽量减少微植入螺纹与导向材料的接触。

为了确保导板在使用过程中既坚固又稳定，例如，在植入过程中可以用手指按压活动导板的表面（图2）。 此外，种植体手柄在导柱内部时不应靠在（沿一个方向推动）导柱上。 这些预防措施有助于最大限度地减少导向器的弯曲或移动，并避免在将导向器从微型植入物上取下时手柄卡在导向器上的风险。 因为当导向器移动或弯曲时，微型种植体放置和手柄移除的路径会存在差异。

图2 将手动微种植体植入手柄置于导板颊侧导柱内，用手指按压表面使导板基部稳定。

去除软组织

当种植体需要穿透厚厚的腭粘膜或非附着/可移除的颊粘膜时，使用软组织打孔器（粘液刀）。 使用手动手柄或肘形手机旋转和按压软组织时，粘膜刀的尖端应垂直于组织表面。 与骨表面接触后，将冲头旋转到骨表面，以干净地切入软组织（图 3）。 可以通过用刮匙或蚊式镊子去除组织来完成切除。 使用导板时，最好将粘膜刀插入导管内压迫粘膜，然后暂时移开导板，使粘膜刀垂直于组织表面，以提供一致的组织切割。 正畸助手可以将低速吸头放置在组织打孔部位附近，因为切割组织的边缘会流血，直到微型种植体颈部密封该部位。

图3 在软组织打孔器（粘膜刀）旁边，可以看到一块圆形的附着粘膜，被它去除了

穿透皮质骨

非自钻式微型种植体需要制备全深度的导孔（包括骨皮质和松质层），而自钻式微型种植体则不需要。 即使使用自钻微型种植体，在骨皮质厚而致密的区域预先刺穿皮质骨也是有益的，例如下颌后部和上颌腭部区域（包括中腭和腭牙槽区域） 。 这种方法只需要在骨皮质上打1至2毫米深的穿孔（图4）。 皮质穿透可以降低微型种植体断裂和过大的种植扭矩（后者会影响二次骨愈合）的风险，从而有利于微型种植体的植入。 一些医生更喜欢使用皮质冲头在植入部位打出皮质压痕，为微型植入物尖端提供定位（“抓握”）点； 这种方法在牙槽骨中具有突出的轮廓，并且计划以一定角度进行植入。当使用微型种植体时，有助于防止微型种植体在骨表面上滑动。

可以使用定心钻或定制的骨冲头在骨头上部分地进行皮质穿孔。 后者的优点是钻孔部分末端有一个台肩，限制了钻孔深度（图4）。 这种类型的打孔器可以使用手柄手动操作，也可以与弯头手机一起使用。 与粘液刀一样，皮质冲头在轴向压力下旋转以穿透皮质骨。 这是一个非常快速和简单的过程，即使是手动打孔也只需几秒钟。 最重要的是，冲头应瞄准计划的植入角度，而不是与表面成直角（与使用粘膜刀不同）。

图4 皮质冲孔穿过粘膜并插入厚皮质层示意图

微型植入物的植入

植入手术

选择微型植入物 微型植入物的颈部或头部（取决于微型植入物设计的类型）应完全卡入手柄中，但不要施加过大的压力，因为这可能会使两者更难以分离。 如果怀疑微型植入物是否牢固连接，请在无菌区上摇动手柄，以确保微型植入物不会脱落。

皮质穿孔 除了需要对粘膜和/或皮质骨进行预穿孔的情况外，自钻微型种植体还可以通过薄粘膜直接插入骨中（图 5）。 即使皮质骨需要预穿孔，自钻微型植入物的放置也可以以正常方式继续。 可以使用手动或手机驱动进行植入，前者建议用于颊侧部位，因为它为操作者提供良好的视觉反馈和精细的种植体控制。 然而，重要的是，手柄的旋转仅限于手指旋转，因为手腕的任何旋转都可能超过许多临床部位的最大植入扭矩，并随后导致继发性故障。

图5 将直径为2毫米的微型种植体手动植入右上磨牙区的无牙颌部分。 邻近的脸颊和颊前庭沟被拉紧（用手指按压）以提供通路并防止松弛的粘膜包裹微型植入物。 体螺纹

植入手机速度 在直接进入受限的情况下，例如在腭或后颊位置，可以使用有角度的慢速手机（图 6）。 作者更喜欢使用定制的无线微种植手机，该手机以精确的低速运行（例如 25 转/分钟，以控制种植深度和热量产生），并提供最大种植扭矩的数字读数（取代触觉），并将最大扭矩设置在30 N·cm以下，以避免牙根损伤和过度的骨拉伤。 医生还可以使用减速机头（比例至少为128:1），同时降低牙科综合治疗机的电机转速（例如从40,000转/分钟至10,000转/分钟），这将限制机头的最大速度至 100 F/min 以下，但仍提供足够的种植扭矩。 但如果仅通过减慢治疗椅/电机的速度（并使用正常的 1:1 或 4:1 比例来减小机头）来尝试植入，则存在扭矩传递不足的风险，并且机头可能在植入过程中失速。

图6 使用手机在腭牙槽区域植入微型种植体。 手柄末端与3D导板匹配； 通过塑料导柱可以看到微型植入物的主体。

操作要点：用手指顺时针旋转手柄，对手柄底部施加固定压力，慢慢将微种植体植入。 医生的手腕需要保持稳定，仅通过手指的运动产生旋转，并且在此过程中应注意不要改变植入角度。 最初，通过在旋转手柄末端时施加手掌压力，可以穿透皮质板。 一旦前端螺纹植入骨内，植入阻力就会下降，只能通过旋转来继续植入过程。 随着微型种植体进入骨骼，扭矩（手柄旋转的阻力）往往会增加，特别是在下颌后部以及使用自攻微型种植体主体设计时，因为主体的部分与皮质骨的接触更宽。 阻力过大通常会导致仅用手指压力难以转动手柄，并可能导致种植体断裂或迟发性骨坏死。 在这种情况下，植入应暂停 10 至 20 秒，以便有时间进行骨骼的粘弹性变化，从而允许微植入物周围扩张，或者应在顺时针方向进一步植入之前放置微植入物。 逆时针转动主体松开1至2圈。 如有必要，重复这些方法，直到达到所需的最终植入深度，但在最终植入阶段不要逆时针拧松。

避免微型植入物过度放置至关重要。 过度植入涉及使头部暴露不足（为了添加正畸附着体），或旋转超过与骨骼持续接触的临界点（当头部继续自由旋转而没有植入更深时）。 同样，为了增加微型植入物的暴露，切勿拧松微型植入物部分，因为这将不可避免地导致稳定性丧失。 最终植入阶段的最佳控制方法是顺时针缓慢转动手柄，直到达到所需的植入深度或头部暴露，以便颈部的锥形部分被淹没，但整个头部都可以接触到。 在此阶段可以移除手柄，以便更直观地检查剩余暴露的微种植体螺纹以及头部到粘膜的距离； 拆卸手柄时，请小心避免过度横向或拉出动作。 需要注意的是，如果需要强大的压力来穿透皮质骨，这可能会导致第一次脱离的显着阻力。 小心避免向侧面拉动手柄，这可能会与微型植入物从螺丝刀中的释放路径发生冲突，导致微型植入物的骨孔变宽，甚至微型植入物断裂。 建议先沿微植入物的长轴将手柄（或手机）的手柄部分取出，以减少横向“拖拽”的可能性，然后用食指和拇指夹住微植入物的端部组件。将手柄沿微植入物手柄长轴方向移动，更容易从微植入物中取出组件（图7）。 小心不要将微型植入物插入太深（见图 8）。

图7 拆下手动手柄的手柄部分后，长手柄端组件与微型植入头分离； 用两根手指握住末端组件，以避免沿微型植入物长轴横向移位和脱离

图8 短颈微型种植体在人工骨块中植入三个不同阶段的照片（被较厚的软组织层覆盖）。左侧的微型种植体由于颈部完全暴露，因此没有完全植入； 中间微种植体颈部的锥形部分位于粘膜内，头部暴露。 该微型植入物一圈内最多可放置螺钉（0.7毫米）； 右侧的微型植入物是过度植入的，因为颈部完全被埋没了。

植入结果

植入后检查 如果微型植入物的初始稳定性（由最终植入扭矩表明）不令人满意，则应取出微型植入物并重新植入到另一个位置。 反之，如果种植扭矩突然增大，可能是由于与牙根接触所致，应停止种植。 但当仅使用表面麻醉时，如果微型种植体靠近牙根，患者也可能会报告邻牙疼痛。

建议在完成种植之前仔细敲击邻牙，因为音调的变化表明微种植体和牙根之间的骨距离减小。 如果两颗相邻牙齿之间的敲击声存在明显差异，则表明微型种植体与其中一颗牙齿特别接近。 如果感到疼痛，说明微种植体靠近或接触牙周膜； 发出钝的声音表明微种植体与牙齿之间的牙槽骨宽度有限，但简单的钝声音而不敲击痛并不意味着需要重新种植。 进入。 在放置微型种植体之前敲击牙齿也很有帮助，这样可以记录基线敲击声音。 如果怀疑牙根靠近牙根，可以拍摄口内X光检查微种植体与邻近结构的位置关系（图9a）。 如果X光检查显示微型种植体与牙根重叠，则应重新种植新的种植体。 位置或角度。 例如，如果微型种植体在近远中方向上更靠近牙齿，则应将其移除并重新植入到更中性的位置，最好是位于牙冠基台的顶端。 （图9b）。 然而，如果种植体位置呈中立，但微型种植体的尖端朝向牙齿，则可以将其重新种植在同一种植体位置，但需要调整角度（瞄准接触点下方）。

图9a是在下颌第二前磨牙和第一磨牙之间颊侧种植微型种植体时拍摄的根尖X光照片； b是随后拍摄的根尖周X线照片。 患者报告第一次着床时感到疼痛。 第二张射线照片证实微型种植体距离第一磨牙的根部太近，然后通过选择更近中（接触面的根侧）重新种植

如果需要重新植入，则将微型种植体完全移除并可以重复使用，而不会与其他口腔组织接触，并且可以立即重新植入。 然而，微型种植体的尖端可能在初始植入过程中变钝，特别是在初始植入扭矩较高或与牙根接触的情况下。 此时，应使用皮质冲孔器来协助在新植入部位的皮质上穿孔。 如果没有合适的相邻位置，例如需要更大的根间距时，则至少需要 3 个月的时间才能在同一位置重新种植，这将为骨愈合留出时间。 即便如此，在尝试重新植入之前分割相邻牙齿的根部可以帮助提供更广泛的种植位置，这可以通过在弓丝上添加第二个弯曲序列或以不同的倾斜角度重新粘合来实现。 这是通过连接支架来实现的。

后续文章将发表解释微种植体植入后的用力、骨折如何处理、术后医疗说明以及使用后的移除。 文章还将总结微型种植体的完整植入步骤，以及提高成功率的重要临床技术。 。 敬请关注。

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本文摘自辽宁科学技术出版社出版的《正畸微种植体临床应用指南：第2版》，理查德·库斯利（ ）主编，刘军、杨智译。 微种植体支抗技术作为一种新兴的高效支抗控制方法，为许多疑难复杂病例的精准高效矫正提供了可靠的支抗保证。 尤其是锥形束CT技术的普及，使得微种植体支抗技术的实施更加安全可靠。

但目前适合正畸医师学习微型种植体支抗的系统专着很少，或者出版时间较长，不能满足当今的学习需求。 本书综合了近年来最新的临床经验和文献，详细讨论了正畸微型种植体的原理和潜在的并发症，以及最大限度地提高微型种植体成功率的因素（患者/解剖因素、微型种植体）设计因素、临床因素）、微型种植体治疗设计、微型种植体植入、前牙内收、磨牙远移、磨牙前移、压牙治疗和前牙张开治疗、水平和不对称畸形矫正、异位牙支抗、上颌骨支抗可以说，对于正畸医生、颌面外科医生和其他牙科医师，以及任何对微种植骨支抗技术感兴趣的人来说，它都是重要的参考资料。

摘自《中华医学论坛·今日牙科》

第426期，第07~08版